El pisiforme en la rehabilitación de la mano neurológica. Breve historia de un descubrimiento

checos

Estimulación de las zonas de la Locomoción Refleja. Diez son suficientes?

Hace tiempo escuché a un destacado fisioterapeuta Alemán que los mejores fisioterapeutas que había conocido (y por su actividad como docente a nivel internacional ha conocido a muchos) eran sin duda los Checos. En mis visitas a los encuentros internacionales, que la IVG (Internationale Vojta Gesellschaft) realiza dos veces por año en Siegen (Alemania) he tenido la oportunidad de conocer a algunos de estos colegas, y verdaderamente el nivel científico y técnico que tienen es muy alto. Es en esos encuentros donde más lamento mi torpeza para los idiomas, ya que siento que la barrera idiomática es en realidad un muro que limita un intercambio fluido de ideas y conceptos con profesionales excepcionales.

Al hilo de esto, recientemente recibí un extraño correo en inglés de un remitente Checo. En él me solicitaba permiso para reproducir unas fotografías (las que figuran en la imagen de arriba) en su página de Facebook de un artículo que publiqué en la revista Fisioterapia en 2013. El artículo en cuestión que había llamado la atención de mi interlocutor se titulaba:

El pisiforme, una nueva zona de desencadenamiento segmental de los contenidos cinesiológicos de la mano en la terapia Vojta .

¿Donde surgió la idea?

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Centro Giusti

Este trabajo obedecía a la necesidad de explorar una curiosidad que arrastraba desde que estuve realizando una estancia clínica, en el verano de 2009, en un centro de lesionados medulares crónicos en Florencia. Entre mis objetivos estaba proponer a la dirección del centro hacer una pequeña investigación con un grupo reducido de pacientes, a los cuales les aplicaría, además de su programa de rehabilitación habitual, un protocolo de terapia Vojta de unos 20 minutos.

Enseguida me llamaron la atención las manos de los pacientes tetrapléjicos, que en su metódica de trabajo, debían permanecer por largo tiempo cinchadas a las barras o manerales de los aparatos gimnásticos. Tuve la impresión de que su trabajo específico no era prioritario, pese a que  cualquier actividad de la vida diaria exige la participación de las manos en mayor o menor medida.

Por este motivo en el programa de terapia Vojta preste especial atención a intentar activar «algo» en las manos, incluyendo la zona de la estiloides radial en todos los ejercicios… con escasa fortuna.  Sin embargo, en la tercera sesión con un paciente de 39 años y con más de 7 años de evolución (completa C5-C6), me encontraba manipulando la región tenar e hipotenar con el objetivo de facilitar el despliegue de la mano desde la zona del carpo, presionado la zona pisiforme durante unos minutos.

Para mi sorpresa, y la del paciente, la mano y los dedos dieron unas sacudidas espasmódicas más intensas en el 5º y 4º dedo. La respuesta no solamente tuvo un efecto local si no que además se irradió por todo el miembro hasta el hombro, y al finalizar la espasticidad se había reducido considerablemente. El efecto, nuevo para el paciente, permaneció durante unas horas.

A partir de esta estimulación, zonas antes inactivas, como la estiloides radial, se tornaron más sensibles a la estimulación. ¿Qué había sucedido?

Una zona de la región ulnar del carpo (el pisiforme) había activado partes del patrón segmental de la mano y brazo, y además había «sensibilizado» a otras zonas antes inoperantes. Regresé a Madrid con la idea de continuar investigando este fenómeno y probar con otros pacientes con afectación neurológica de la mano.

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Activación motora de la mano de un paciente tetrapléjico

Con este motivo, comencé a estudiar el caso de un paciente con lesión medular (C4-C5 incompleta) en colaboración con el Hospital de Asepeyo en Coslada. Sus manos, espásticas en garra, carecían de movilidad. La incorporación de un programa de 20 minutos de terapia Vojta donde se incluyó la zona Pisiforme tuvo como resultado la activación de la apertura de ambas manos, aunque no completamente. Esta experiencia fue recogida en un artículo de caso clínico titulado:  

 Ontogénesis y terapia de la mano

Este trabajo junto con la experiencia en la clínica de Florencia dio como resultado, dos años más tarde, la realización del citado trabajo con un diseño de Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) y una muestra de 32 sujetos adultos sanos. El objetivo fue comprobar, frente a otras zonas, el potencial de la zona pisiforme.

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Activación en sujeto sano de los contenidos cinesiológicos de la mano, a través de la zona pisiforme

Las conclusiones de este estudio ponían de manifiesto que la zona pisiforme activaba componentes segmentales correspondientes a la mano en ambos patrones de la LR. Una evidencia de este tipo debía publicarse tal cual se había realizado, por si otros investigadores querían reproducir y comprobar los resultados de este estudio.

Un estudio cuestionado

Tiempo después de su publicación tuve conocimiento del malestar que había provocado este trabajo en la Intenationale Vojta Gesselschaft (IVG). Se me informó que la zona Pisiforme no sería reconocida como tal, puesto que para ello debía ser estudiada en bebés menores de 6 semanas comprobando la globalidad de su efecto sobre el patrón activado. Después de esa edad el bebé sano, más mielinizado, necesita de al menos la sumación de dos zonas de estimulación para desarrollar el patrón completo.

Estos argumentos implican que, en teoría, en adultos no es posible desencadenar todo el patrón de locomoción completo desde una sola zona. Sin embargo, la practica clínica no apoya este argumento. La gran diferencia en las proporciones del tronco con las extremidades entre niño y adulto también suponen un handicap para la activación de los patrones de locomoción refleja, debido a que las largas piernas del adulto en relación a su tronco hacen altamente costoso la ejecución de ambos patrones (volteo y reptación refleja); y a pesar de ello, muchos adultos que han sido estimulados desde una sola zona  han experimentado la activación del patrón completo, con más o menos compensaciones.

Además, la población diana en mi estudio fueron adultos sanos y ciegos al objetivo del estudio (sin conocimiento de lo que el investigador pretende). Las zonas descritas por Vojta funcionan en un contexto postural determinado durante toda la vida de una persona, aunque con intensidad variable según la edad y otros factores (genéticos, condición física, enfermedades concomitantes…). Por tanto, bajo mi punto de vista no se entiende la argumentación antes descrita para cuestionar los resultados de mi investigación, máxime cuando a excepción de las zonas estudiadas por Laufens (también en adultos), en su estudio: Terapia Vojta y Esclerosis múltiple  ninguna otra zona ha sido objeto de validación siguiendo los estándares científicos modernos.

Por otro lado, en ningún momento pretendí que dicha zona fuese objeto de reconocimiento, tan solo que otros colegas pudiesen explotarla con sus pacientes, neurológicos o no, aportando una nueva aferencia desde la cual acceder al patrón segmental de la mano cuando las zonas disponibles no funcionaban o lo hacian de forma insuficiente. Vojta lo explicaba así:

                      «El deseo de encontrar otros lugares de estímulo, a partir de los cuales se produzca el patrón, tiene todavía otra fundamentación. Si se aplica el estímulo en dos lugares al mimo tiempo, es posible, quizá, encontrar una compensación para la aferencia que anteriormente no se realizó (a causa de un bloqueo funcional o anatómico), es decir, un rodeo hacia el patrón motor.»                                                                               Alteraciones motoras cerebrales infantiles. pag 165

La zona Pisiforme, más preguntas que respuestas.

En cualquier caso, esta investigación planteó cuestiones de una profundidad de vértigo, y que desde entonces han centrado una gran parte de mis inquietudes e intereses científicos:

  • ¿Qué son en realidad las zonas de activación?
  • ¿Por qué esas zonas y no otras evocan esa respuesta global?
  • ¿Qué significan para el sistema nervioso central? ¿cuales son sus núcleos de coordinación?
  • ¿Por qué están instaladas en nuestra genética?
  • ¿Qué función desempeñan en nuestra vida?
  • ¿Qué papel han jugado en nuestra evolución como especie?
  • ¿Por qué existen personas más sensibles que otras a la activación de las zonas?

Tratar de arrojar algo de luz a estas cuestiones transcienden con mucho a la idea de una terapia más o menos eficaz en el tratamiento de diferentes disfunciones de nuestro SNC. Un tema apasionante, que hunde sus raíces en disciplinas muy diversas como la biología evolutiva, embriología, genética, epigenética, y paleoantropologia entre las más importantes.

Han pasado años desde la publicación de este modesto trabajo (2013) y dudo mucho que su lectura haya interesado a más de 10 personas en todo el mundo hispano-parlante. Por eso no deja de sorprenderme el interés de nuestros colegas checos por este artículo, que desde su difusión en la página de Facebook https://www.facebook.com/search/top/?q=sv%C4%9Bt%20fyzioterapie%20vojta&epa=SEARCH_BOX,  ha tenido 242 likes y ha sido compartido 120 veces… todo un record en la pagina de mi colega checo.

El autor, en su página, plantea cuestiones de naturaleza similar a las que me ocupan en relación a los hallazgos realizados por el profesor Vojta, e incluso me sorprendió encontrar un enlace directo hacia la base de datos de todas las publicaciones relacionas con la terapia Vojta, y no solo en esta página!! En este sentido la Asociación Española Vojta ofrece, una versión más reducida de publicaciones en esta dirección: http://vojta.es/category/publicaciones/publicaciones-cientificas/articulos-cientificos/

Con todo, da la impresión (por esta pequeña aproximación) que compartir toda la información forma parte de su cultura, lo que puede explicar su alto nivel científico. Reflexionar libremente sobre cuestiones complejas aportando argumentos, lejos de enfocarlo como síntomas de discrepancia, lo interpretan como un signo de reconocimiento y admiración a la obra y memoria de uno de los científicos más destacados que ha dado la República Checa.

Acerca de Evolución humana y Terapia Vojta

Este Blog nace de la fusión de dos materias aparentemente independientes: La evolución de nuestra especie y la terapia Vojta en calidad de contenedor de los "fósiles" de la función motriz, como son los patrones de Locomoción Refleja descubiertos por Vojta. Contemplar estos patrones bajo el prisma de la evolución, y viceversa, constituye el propósito de este Blog.
Esta entrada fue publicada en Reflexiones sobre la terapia Vojta. Guarda el enlace permanente.

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