- Introducción.
Plantear como nuevo paradigma un enfoque neurorehabilitador publicado por primera vez en los setenta puede resultar paradójico (Vojta 1972). Hablo de las Locomociones reflejas (LR) de Vojta o activación de los patrones genéticos de la locomoción.
En este momento es posible que ya no quiera seguir leyendo este post, a causa de los prejuicios acerca de lo que cree conocer sobre esta terapia…
Pero si decide continuar, estoy seguro de que se le abrirán nuevas perspectivas que pueden enriquecer su visión del tema, y tal vez pueda considerar la existencia de un nuevo concepto de abordaje en la neurorehabilitación del paciente adulto desde la genética de la motricidad humana.
2. Un cambio conceptual
Este Post no plantea un cambio del paradigma neurorehabilitador (a nivel motor) basado principalmente en el entrenamiento intensivo de la función con diferentes técnicas, y dispositivos tecnológicos (robots, realidad virtual, Terapia restrictiva, doble tarea, etc). El entrenamiento orientado a tareas es eficaz (Chan 2006) para mejorar el desempeño funcional en actividades diseñadas por terapeutas ocupacionales.
Lo que a continuación se plantea es un cambio conceptual, que implica una invitación a la reflexión para poner en un contexto global el paradigma funcional.
Los cambios conceptuales nunca son fáciles, y aunque parezca difícil de creer no dependen exclusivamente de la evidencia científica, sino del marco mental dominante. Para que un nuevo concepto sea aceptado influye, y mucho, que el «nuevo» esté, si no en la misma línea de pensamiento, en una admisible y coherente con los conocimientos previos; o por lo menos, que no vaya en una dirección inasumible por las ideas ya instauradas.
En relación al paradigma actual, la LR es precisamente eso, inasumible, ya que no encaja con los conocimientos previos basados en el entrenamiento de la función. Las LR de Vojta no trabajan actividades funcionales y no son auto-iniciadas, dos premisas que, por sí mismas descartan este enfoque según el paradigma imperante.
3. Conflicto cognitivo
Pero la resistencia a aceptar la existencia de una vía genética de la motricidad, también en humanos, se mantiene mas allá de lo que la fisiología del desarrollo motor haya constatado (Grilner 1985, Ritter 2000, Diezt 2001). Los prejuicios son tan prevalentes que ni siquiera la generación de un fuerte conflicto cognitivo como es la demostración de los efectos de las LR sobre el propio cuerpo del más exigente y experto de los clínicos puede superar esta barrera.
¿Imagina que después de estar posicionado en una postura concreta, donde le presionan distintas zonas de su cuerpo durante unos minutos, se pone de pie y su cuerpo comienza a caminar de forma automática sin que usted haya iniciado este movimiento?
Una experiencia de este tipo debería cuanto menos provocar una serie de preguntas que hiciesen tambalear las ideas previas sobre lo que cree conocer en relación a la marcha y su fisiología.
Sin embargo, lo que me encuentro habitualmente es a colegas que tratan de buscar justificaciones imaginativas para auto-convencerse que lo que acaba de suceder tiene una explicación; sugestión, hipnosis, inducción guiada y otras cosas similares.
Es el llamado sesgo de confirmación. De hecho, si las nuevas ideas no encajan con nuestra línea de pensamiento se activan áreas cerebrales asociadas a la detección de errores y la inhibición de respuestas (Fugellsang 2005). Entonces la posición natural es defenderse ante esta «agresión», bien ignorando, negando, o combatiendo al nuevo concepto.
Además, asumir un nuevo concepto de forma consecuente exige que éste se entienda bajo el prisma del conocimiento previo, ya que nuestra mente necesita rellenar y allanar el vacío que separa el conocimiento previo y el nuevo. De alguna manera es necesario establecer un vinculo que ayude en la transición del marco mental y reduzca las fricciones del conflicto cognitivo que va a producirse.
Suponiendo que se consigue superar el rechazo inicial y encontramos cierta receptividad a escuchar y experimentar las LR, todavía hay que enfrentar tres puntos relevantes según el modelo de Posner (1982) sobre la asimilación de un nuevo concepto: que sea (1)inteligible, (2)coherente y (3)predictivo.
3.1 Inteligible
¿Cómo se puede hacer inteligible una transición entre el paradigma basado en el entrenamiento de la función a otro basado en la activación de la genética de la motricidad humana?
(a) Partiendo desde un enfoque más amplio que abarque la biología evolutiva, la ontogenia y la filogenia de nuestra locomoción bípeda y la cinesiología esencial del miembro superior que facilite comprender el contexto evolutivo en el que se desarrollo nuestra motricidad especifica, así como la relación de éste proceso con el posible origen de las zonas de activación de las LR. Solo así podrá entenderse la naturaleza genética de nuestra motricidad como especie. Para ampliar información ver: teoria-neuro-plastica-de-la-evolucion-del-bipedalismo-humano/
Bajo este enfoque la función se entiende como un subproducto derivado de la interacción de los programas motores genéticos con el ambiente. Los humanos como cualquier otra especie, no entrenamos función alguna, si no que esta es consecuencia y no causa de la interacción.
Por tanto, la función es enormemente adaptativa y flexible según el entorno que se habita. Lo que hoy día entendemos en occidente como AVD nada tienen que ver con las AVD de una población amazónica, Inuit, o oriunda de la sabana africana. Sin embargo, todas estas poblaciones comparten la misma genética en lo relativo a su comportamiento motor y es su interacción con su hábitat el que determinará qué tipo de actividades son funcionales y cuales no.
Por supuesto, la continua interacción con el medio mejorará las competencias en cada función desempeñada, como sucede en cualquier persona que se enfrenta a un nuevo reto motor como es conducir, montar en bici o subir a una palmera. Así, la función se puede ver como un medio, no un fin. Un medio que se sirve de los patrones motóricos genéticos para alcanzar su objetivo.
(b) Otro aspecto esencial para hacer inteligible este concepto pasa por la difusión de las monografias (Vojta 1972, Vojta 1992, Orth 2019) que muestran como acceder a estos patrones universales (genéticos) de forma sistemática y a cualquier edad por medio de la aplicación de las LR. La fácil reproducibilidad de los patrones de LR permite a otros clínicos siguiendo las pautas marcadas en estos trabajos replicar resultados similares en sujetos sanos (Pavlu 2000, Perales 2013, Gajewska 2018). Por sus características el Principio Vojta permite diseñar estudios ECA a doble ciego.
3.2 Coherente
Sobre la base del punto anterior, el conflicto cognitivo debería ir reduciéndose sustentado en dos aspectos esenciales: (1) el empírico, apoyado en la experimentación de las sensaciones y efectos de las LR sobre uno mismo y en terceros; y (2) el científico, sustentada en los estudios sobre las estructuras neurales implicadas, sus efectos neuromoduladores (Hok 2017, Hok 2019, Sanz 2018) y clínicos en pacientes (Backstrom 2000, Kanda 2004, Epple 2020, Perales 2021).
Este punto del proceso de asimilación del nuevo concepto debería ir acompañado de preguntas donde se busca contrastar ambos modelos buscando incoherencias y compatibilidades con el paradigma actual y otros conocidos.
Pregunta 1: El entrenamiento funcional funciona?
La evidencia es clara: funciona. El entrenamiento intensivo de una una función como la locomoción mejora el rendimiento (Munari 2018, Globas 2012). Lo mismo pasa con el Miembro superior (Kwakkel 2015, Bertani 2017). El axioma es simple, lo que sirve para mejorar el rendimiento físico y la adquisición de nuevas habilidades en la población sana, también lo es (con las adaptaciones oportunas) para la población con afectación motorica de origen neurológico.
La explicación del éxito parece clara: la repetición constante. Como estrategia, la repetición parece estar más cerca del aprendizaje que del innatismo. En consecuencia, se podría presuponer un carácter no genético de patrones básicos como la marcha. Sin embargo, la repetición no constituye un factor excluyente del innatismo, sino que forma parte integral de él (Vojta 2011). La pulsión de la repetición o ensayo-error constituye, con la imitación. las estrategias innatas para el afinamiento (coordinación) y acondicionamiento de todas las habilidades motrices y cognitivas, sean de carácter innato o fruto del aprendizaje (Mora 2014).
Además de añadir la variable intensidad ¿tiene margen de mejora el entrenamiento funcional como estrategia de neurorehailitación? La combinación con otras técnicas como la neuromodulación, imaginería, realidad virtual y otras así lo sugieren.
Sin embargo, aún no se ha explorado suficientemente una combinación de enorme potencial como es disponer de un acceso directo a los programas motóricos genéticos específicos de nuestra especie. Los estudios realizados con adultos apuntan que una activación de esta naturaleza permite a los pacientes disponer de éstos patrones para utilizarlos inmediatamente de forma automática, y por tanto, sin esfuerzo (Perales 2021, Epple 2020).
Al uso automático de la función que acompaña la post activación de las LR también se le podría llamar «entrenamiento» no consciente; del mismo modo podría decirse del bebé, que una vez tiene disponible el patrón genético de la marcha se entrega febrilmente a «entrenarla» por interminables horas.
Bajo este prisma el «entrenamiento» de la función pasa a un segundo plano, puesto que surge de forma espontánea (sin pretenderlo conscientemente) en la interacción de la persona con su realidad física y social.
Pregunta 2: ¿la marcha es un producto de la genética? ¿del aprendizaje? ¿de ambos?
No debemos olvidar que nuestra locomoción bípeda no es más que la expresión de una modificación en el programa genético cuadrúpedo/arborícora que emergió en un contexto ambiental determinado hace más de 5 Millones de años (Arsuaga 1998).
A pesar de que el contexto ambiental donde surgió ha cambiado, el programa bípedo continuó siendo seleccionado por su enorme valor adaptativo. Entonces el programa bípedo fue asimilado en nuestro genoma, junto con las modificaciones estructurales para este tipo de locomoción.
En cuanto a la pregunta, la respuesta combinada (genética + ambiente) parece la más lógica, aunque Shumway-Cook (1995) considera la marcha como un producto de la experiencia. Tal vez el concepto de supresión de experiencia de movilidad en el primer año de vida, puesta en practica por distintas poblaciones tribales nos brinde una respuesta. Como describe Eibesfeldt (1984):
«Se considera que un patrón es propio de la especie cuando aunque se evite su experiencia de un modo establecido, ese patrón especifico aparece en el momento adecuado de su maduración.»
En otras palabras, impedir la marcha en un niño/a sano (por cualquier medio físico) durante su neurodesarrollo no evita que esta aparezca a su edad una vez que es liberado de las restricciones.
La demostración empírica de que hablamos de un patrón 100% genético procede de la aplicación de las LR. Que las LR desencadenan el patrón de marcha sin auto iniciación voluntaria puede comprobarse en cualquier sujeto adulto sano. https://youtu.be/jL2J3ezNVWg
Pregunta 3: ¿Qué aporta la activación genética que no puede ofrecer al entrenamiento funcional?
Para responder a la pregunta permítame emplear una metáfora informática. Si su ordenador presenta un fallo del sistema operativo, éste dispone de algoritmos para tratar de superarlo y continuar operando con más o menos dificultades. Pero seguro que usted conoce otra posibilidad que habrá utilizado en más de una ocasión: reiniciar el sistema para volver a cargar los parámetros originales, los que vienen predeterminados de fabrica.
Llevando esta metáfora a la cuestión planteada, la activación de las LR representaría el «reinicio» del sistema locomotor para cargar los elementos cinesiológicos que se han perdido o que están alterados por la lesión junto con el control postural automático inherente a toda función. Obviamente la magnitud del daño condicionará las posibilidades de evocación de los patrones parciales disfuncionales.
Pregunta 4: El paradigma genético de activación refleja puede sustituir al funcional en el proceso de neruorehabilitación?
Platear una relación dicotómica entre ambos paradigmas no tiene sentido, puesto que genética y función están interconectados, ya que tanto locomoción como función manual son la resultante del programa motor genético.
En el caso de la marcha la intervención a nivel genético mediante la activación de los patrones de las LR, solo pueden expresarse a través de la función de locomoción, por tanto, la práctica posterior de la marcha bípeda es condición sine qua non para valorar el grado de asimilación de los componentes cinesiológicos ideales activados de forma refleja (Laufens 1999). Este es el motivo por el cual no se plantea un cambio de paradigma, (no hay contradicción) si no algo de mucho más calado y complejo, como es un cambio conceptual.
En la actualidad, el entrenamiento intensivo de la marcha aborda este problema ignorando que existe una forma de acceso a los programas motores ideales.
3. 3 Predictivo
Este nuevo concepto debería contribuir a explicar de un modo clarificador y diferente las disfunciones de la marcha y del MS en el adulto neurológico, tomando como referencia de la organización y coordinación de nuestra motricidad la ontogénesis postural (OP).
Este es el periodo critico para el ensamblaje de todos los patrones específicos de nuestra especie a lo largo del primer año de vida. No debemos olvidar que estos patrones serán los que usaremos el resto de nuestra vida (Vojta 2011).
Bajo el prisma de la OP como base del razonamiento clínico en adultos (Kobesova 2020), el fisioterapeuta podrá resolver (junto con el conocimiento de la patología) el diagnóstico funcional de cualquier alteración desde la cinesiología del neurodesarrollo aplicada al paciente adulto. Los test validados a nivel internacional serán necesarios para registrar de forma objetiva la validez de este nuevo concepto.
Para más información sobre este punto ver el siguiente Post: la-ontogenesis-postural-del-bebe-aplicada-al-paciente-adulto/
Consideraciones finales
En la actualidad hablar de la existencia de una genética de la motricidad humana suena para muchos colegas a ciencia ficción, y aún lo es más relacionar la «vieja» terapia Vojta con un instrumento de acceso a dicha motricidad. A pesar de la creciente evidencia, este hecho continua siendo visto de forma marginal, y mucho me temo que el marco metal dominante no aceptará fácilmente la inclusión de las LR sin antes hacer la debida digestión que supone comprender en toda su dimensión sus mecanismos neurofisiológicos de acción y no solo sus resultados clínicos por positivos que puedan ser.
No será fácil, pero si inevitable que la ciencia continúe avanzando hacia el modelo neurorehabilitador más eficiente, que irá desechando unos procedimientos e integrando otros nuevos diseñados a la medida de cada paciente. Entre estas técnicas, sin duda, el papel de la genética será cada vez más relevante (como esta sucediendo en medicina) y no solo en el ámbito de la neurogénesis, sino también en la activación de los programas motóricos originales de nuestra especie que ayuden a la más eficiente reconexión entre las neuronas que controlan nuestra motricidad.
En este aspecto las LR tendrán mucho que aportar, aunque este proceso no será tan rápido como desearíamos. Queda mucho trabajo e investigación por hacer, pero a fin de cuentas así se ha escrito la historia de nuestra joven especialidad dentro de la fisioterapia.
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Evolución Humana y Fisioterapia 