La Columna Vertebral, la asignatura pendiente en neurorehabiliación.

En este Post se va a tratar un tema inédito en neurorehabilitación, el papel jugado por la musculatura autóctona de la columna vertebral en el control de la postura y el movimiento, tanto en la normalidad como en la patología, así como su enfoque, o ausencia de él, en las distintas metodologías que tratan estas patologías.

  1. Estado de la cuestión

Tras un daño neurológico el 88% de los pacientes mantienen alteraciones funcionales persistentes en el miembro superior(MS) con un impacto negativo en su calidad de vida (Kwakkel 2013). El abordaje de la rehabilitación de estas secuelas, ha experimentado un importante auge con la implementación de las nuevas tecnologías como son los dispositivos robóticos (Amadeo, Diego, Pablo o Armeo), donde el MS parético es facilitado y guiado para la realización de movimientos orientados a ejecutar distintas acciones en contextos muy variados, como la manipulación de objetos reales, la ejecución de un programa de ejercicios pautados, o bien seguir un juego con fines terapéuticos (Dixit 2019).

No obstante, la evidencia científica de estos dispositivos no es concluyente, con trabajos que apoyan su eficacia (Sale 2014 y Aprile 2020) y otros que la cuestionan (Veebeek 2017 y Laffont 2019). Otro campo que ha tenido un gran desarrollo en la rehabilitación del MS es la realidad virtual, tanto de forma aislada como en combinación con dispositivos robóticos, que ha demostrado eficacia como actividad complementaria a la terapia convencional (Brunner 2017) aunque no se informa de efectos sobre el tronco y aún menos sobre la musculatura autóctona (MA) de la columna vertebral (CV).

Básicamente la rehabilitación del MS con estos dispositivos consiste en facilitar movimientos de alcance y manipulación del brazo parético en sedestación con el resto del cuerpo en actitud más o menos pasiva. La postura global, y más concretamente el tronco apenas es tenida en cuenta en los estudios que avalan la aplicación de estas tecnologías, o lo que es lo mismo, se ignora el papel de la MA de la CV, también conocida como paravertebral o epiaxial. Una musculatura que trabaja en sinergia con la musculatura ventral (abdominales) en el control postural del tronco que subyace a los movimientos del MS.

Si se considera que la atrofia de la musculatura del tronco (MA incluida) es más intensa que la producida en las extremidades afectadas en pacientes neurológicos (Chang 2019) sería interesante comprobar como estos procedimientos influyen en esta musculatura.

Precisamente una revisión sistemática de Alhwoaimel (2018) se preguntaba esto mismo ¿existe una correlación entre ejercitar el tronco con la mejoría de la función del MS parético? El resultado fue claro, los ejercicios para el tronco mejoraron el tronco pero de esta mejoría no se benefició el MS ¿Cómo podemos interpretar esto? que el tronco puede trabajar con independencia de las extremidades pero no a la inversa. En otras palabras, el MS trabaja en sincronía con el tronco, en concreto con la MA del segmento torácico de la CV.

Sin embargo, el trabajo a la inversa tiene mejores resultados como apunta un trabajo de Thrane (2018) donde la mejoría en las funciones del brazo autopercibidas se correlacionaron con los desplazamientos mejorados del tronco. De lo que se desprende que desde la extremidad se puede acceder a la activación automática de la MA.

Quizá los estudios recogidos en la revisión de Alhwoaimel sobre la no influencia del tronco en la mejoría de la función del MS han quitado el foco sobre el control postural que subyace a la movilidad del MS, mayoritariamente en sedestación. Tal vez el hecho de que cualquier adulto sano pueda manipular perfectamente desde una sedestación relajada (con cifosis), e incluso desde cualquier posición, puede llevar a pensar que esto es extensible a una persona que a perdido su capacidad para controlar su postura de forma automática después de un daño neurológico.

Sin embargo, en lesiones como la hemiparesia, donde se produce una especie de regresión en el control postural automático esto no es posible, ya que existe una desconexión en la postura axial con la extremidad afecta. Además, la musculatura ventral de este lado también se ve comprometida sumando más disfunción a la coordinación global de la postura en relación a las extremidades. Por contra, el lado sano, al no estar afectada su inervación provoca una actividad postural asimétrica, que refuerza el uso del lado sano, contribuyendo a una alteración de la representación somato-sensorial del lado afecto (Razmus 2017).

En la linea de potenciar la representación metal de una acción sensorio-motora como recurso en la rehabilitación postural y motriz, la imaginería motora ha realizado interesantes progresos mostrando mejoras significativas en diferentes estudios (Fernández 2018). Cabe suponer que estas mejoras en el uso del MS afecto llevan implícito una activación de la MA acorde con dichas mejoras, aunque no se informe específicamente de ello en estos trabajos.

Terapia restrictiva

Precisamente el éxito a corto plazo de otro enfoque, como es la terapia restrictiva (Yadav 2016) en las hemiparesias, incide en la activación sensorio-motriz del hemisferio dañado anulando la actividad del brazo sano. Esto provoca la activación del MS afecto incluido el hemicuerpo donde la MA esta integrada. Se trata en definitiva de una activación de la MA provocada por la movilidad fasica obligada del MS, eficaz por la elevada intensidad del programa de ejercicios y frecuencia de las sesiones. Factores que complican la adherencia al tratamiento, una posible causa de su débil evidencia a largo plazo como apunta una revisión sistemática con meta-análisis de Etoom (2017). Además, su aplicación en otras patologías neurológicas de afectación global (neurodegenerativas, TCE, o medulares) es más limitada cuando no imposible.

1.1 El circulo vicioso

En todas las lesiones neurológicas que afectan al control motor, la MA de la CV funciona de forma insuficiente o deja de hacerlo, provocando el fracaso del control postural en el órgano axial. Cuando su afectación se limita a un lado de la CV, como en la hemiparesia, (o formas asimétricas de la EM) la MA del lado sano es la responsable de provocar una inclinación hacia este lado, con el efecto asociado de rotación del cuerpo vertebral hacia el lado contrario: el afecto. Esto se traduce en que podemos observar una excurvación o convexidad en la zona alta del segmento dorsal de la CV.

Esta disfunción en el control del eje axial tendrá un efecto catastrófico sobre la diferenciación tónica y fasica de la musculara esquelética que conecta la CV con las extremidades del lado afecto. Un bloqueo que se verá retroalimentado, a su vez, por la falta de impulsos hacia la CV procedentes de las extremidades afectadas. Se trata pues de un circulo vicioso bidireccional: CV-extremidades y extremidades-CV. ¿Como se enfoca esta cuestión en las terapias más utilizadas? Como se ha comentado en los procedimientos actuales los estímulos sobre la MA son unidireccionales, es decir, desde la extremidad/es hacia la CV, con predominio de los movimientos en cadena abierta.

Ejercicios bimanuales

Y funcionan…al menos parcialmente. Parece claro que el movimiento activo de los brazos tiene un efecto sobre la MA de la CV, aunque los trabajos revisados no se ocupen de medir su impacto sobre el tronco (Kim 2017). Entre los que sí lo hicieron destaca el estudio de Lee (2017) con ejercicios bimanuales que tuvo resultados significativos sobre el tronco. En consecuencia realizar movimientos activos diferenciados con los brazos de forma simultánea, tiene un efecto equivalente sobre la MA, con el resultado de un mayor enderezamiento de la CV.

Luego si la actividad diferenciada de los MS provoca un efecto activador en el tronco ¿qué sucedería si se implica en una misma función a las 4 extremidades de forma diferenciada? Lo veremos más adelante, antes es necesario que repasemos algunas cuestiones básicas sobre la MA y su papel en nuestra postura y locomoción.

2. La Musculatura autóctona (MA)

La MA es la verdadera y específica musculatura extensora de la columna. Pertenece a la más antigua musculatura filogenetica, cuya activación no depende de la voluntad. Esta compuesta por diferentes grupos musculares: el tracto lateral (iliocostal y longisimus), el tracto medial (rotadores) y el sistema oblicuo (semiespinosos y Multífidos). Los músculos rotadores y oblicuos de la MA conectan cada una de las vertebras, o bien saltan sobre una o dos de ellas, actuando de esta forma sobre cada uno de los segmentos de la columna. (Sobotta 2006)

El control intersegmental de la columna lo realiza únicamente el tracto medial, cuyo sistema entrelazado constituye una unidad funcional, concebida para una función postural dinámica que se encarga de la extensión de la CV controlando el enderezamiento y por tanto, la movilidad de los cuerpos vertebrales entre sí.

Los músculos del sistema diagonal, ubicados principalmente en el segmento torácico de la CV, juegan un papel decisivo en su extensión axial, aumentando su función postural cuando son traccionados desde la periferia por la fuerza ejercida desde los músculos que trabajan hacia los puntos de apoyo en las extremidades. Esto tendrá un factor capital en la aplicación de la terapia. Este complejo proceso Vojta lo sintetiza así:

La musculatura autóctona equilibra la columna vertebral, ordenándola intresegmentariamente cuando existen efectos de fuerza extremadamente asimétricos.” El descubrimiento de la motricidad ideal. Pag 205

2.1 Características diferenciales de la MA

La MA tiene una función global sobre la CV debido a que los músculos no están envueltos por fascias, por lo que la activación de un solo músculo irradia hacia la activación automática de todo el paquete muscular. (Vojta-schweizer 2011)

Otra característica diferencial es su inervación realizada por la rama primaria posterior del nervio espinal, toda una división para un reducidisimo numero de músculos: Espinosos, Múltífidos, Rotadores, Longisimus, Intertransversos, e Iliocostal. Considere que la otra división del nervio espinal, la rama primaria ventral, inerva el resto de la musculatura postcraneal (más de 500) ¿Porqué esta gran diferencia? se trata de razones filogeneticas cuando nuestra motricidad como animales acuáticos dependía casi exclusivamente de esta musculatura axial y su activación tenía que preceder temporalmente al resto de la musculatura. Una situación que conservamos actualmente.

La composición histológica de la MA también es especial ya que esta infiltrada de tejido conjuntivo en una alta proporción (25-40%), lo que significa que tiene una gran capacidad de resistencia e información aferente. Debido a esta acumulación de tejido conjuntivo, cuando las vertebras rotan hacia un lado se produce un estiramiento de este tejido (muy limitado en su elasticidad) en los rotadores del lado contrario, acumulando energía para la rotación opuesta con un mínimo de gasto durante la locomoción (Linz 1967). Es este enderezamiento diferenciado de cada uno de los segmentos de la columna el que controla el proceso reciproco de la locomoción hasta las zonas mas distales de las extremidades, y se efectúa de manera automática.

3. La Columna vertebral/MA & extremidades en la filogénesis

La relación entre la MA de la CV y las extremidades se remonta hace 360 millones de años con los primeros anfibios que pasaron su movimiento ondulante acuático al terrestre (Ayala-Conde 2013). Este patrón de locomoción ondulante de los peces es en el que se basa el desplazamiento de los cuadrúpedos, cuya fuerza de propulsión principal es la MA (Edwards 1977). Lo podemos ver en los reptiles y también en los recién nacidos de nuestra especie en una reminiscencia en forma de un reflejo neonatal conocido como Galant. Millones de años de evolución después nuestra locomoción puede llevarnos a tener la falsa impresión que este movimiento ancestral del eje axial ha desaparecido y que toda nuestra locomoción depende del movimiento de nuestras patas traseras.

Tomado de Laufens: Fundamentos biológicos comparativos respecto a la locomoción innata…

Sin embargo, nada mas lejos de la realidad, nuestra MA sigue estando tan interconectada con nuestras extremidades como en nuestros ancestros, aunque ahora ya no vemos las inclinaciones laterales del tronco (salvo en la patología), puesto que en nuestra CV estos movimientos en el plano frontal ahora se realizan en otros planos y con una configuración espacial de la CV adaptada al nuevo tipo de locomoción (Laufens 1991). En síntesis, hemos reconvertido esos patrones mediante la capacidad de nuestra MA de sostenernos extendidos rotando dentro de nuestro eje axial en las secciones torácica y cervical. Un hecho al que Vojta hace referencia del siguiente modo:

“Es seguro que la musculatura autóctona es responsable de la locomoción de los peces y anfibios, provocando un movimiento ondulante que recorre el tronco, y que la marcha vertical del ser humano se basa en el simple perfeccionamiento de dicho movimiento ondulante. Se ha mantenido el principio de organización de la columna vertebral por la musculatura autóctona. Simplemente fue modificado en el transcurso de los largos procesos de la evolución.” El descubrimiento de la motricidad…pag 253

4. La columna vertebral /MA & extremidades en la ontogenesis postural

embrión de 4 semanas

La embriologia nos proporciona importantes pistas sobre como se organiza nuestra compleja arquitectura corporal. Así, a las 4 semanas vemos como aparecen los esbozos de las extremidades, las superiores un poco antes que las inferiores. Son las manos y pies lo primero que germina del tronco y con el crecimiento de las extremidades se van alejando de él. Luego podría decirse que desde un punto de vista embrionario las partes acras están más directamente conectadas con el eje axial que sus prolongaciones (brazos y piernas). Este hecho tendrá su importancia a la hora de explicar determinados fenómenos que observamos en la práctica clínica.

feto a témino

Durante el periodo embrionario, el fetal y en el primer trimestre de vida extrauterina toda la CV permanece en cifosis…el formato estándar de cualquier primate durante toda su vida. A los tres meses de vida, tanto con el patrón del decúbito supino estable, como de forma más evidente con el patrón del apoyo simétrico en codos en decúbito prono, la musculatura axial esta ya completamente desplegada a causa del enderezamiento contra la gravedad, que es cuando el órgano axial es sostenido por las extremidades superiores de apoyo. Entonces los mecanismos de rotación vertebral se hacen necesarios por primera vez, que en cifosis se encuentran muy limitados. La MA mantendrá durante toda la ontogenesis postural una relación sinérgica con el resto de la musculatura esquelética (Vojta-Peters 1992)

Postura a los 3 meses

A partir de este primer trimestre la MA continuará diferenciándose más y más en sincronía con los nuevos patrones que van madurando hasta alcanzar la marcha bípeda. El enderezamiento intersegmentario de la columna vertebral comienza en la zona craneal e implica a todos sus segmentos. Que se produzca la diferenciación funcional de los músculos que organizan la actividad dinámica de cada segmento de la musculatura vertebral depende la diferenciación del resto de la musculatura esquelética, incluyendo la motricidad fina.

No podemos olvidar que la calidad de la postura y la motricidad están en relación con la calidad en el control dinámico de la columna vertebral. Vojta lo resume de esta forma: “La diferenciación de la musculatura autóctona de la columna, una musculatura antiquísima de los vertebrados, es la base en que se apoya la diferenciación de la actividad muscular de todo el cuerpo.” El Principio Vojta

5. Un enfoque diferente: La Locomoción refleja de Vojta y su efecto sobre la MA

Con la aplicación terapéutica de la LR tenemos la posibilidad de activar directamente y de forma refleja la MA, llevándola a extender axialmente la CV con la finalidad de facilitar su diferenciación dentro de un patrón global innato de tipo locomotor como es la Reptación refleja. (Vojta 1991)

5.1 Activación refleja de la MA mediante las Zonas de la LR.

Vojta clasifico las zonas de activación (descubiertas de forma empírica) en dos categorías. A las encontradas en las extremidades las denominó zonas principales, y a las situadas en el tronco, secundarias (Vojta-Peters 1992). Una distinción formal sin valor en la terapia, ya que no implica predominancia de unas sobre otras, aunque Vojta precisaba que: “la experiencia clínica ha demostrado que, en el recién nacido sano, todo el complejo de coordinación aparece más deprisa y de forma más completa desde las zonas principales que desde las secundarias.”

¿Qué puede significar? parece confirmar que la generación refleja de puntos de apoyo en las extremidades tiene un potente efecto activador de la MA anticipando una respuesta postural en el eje axial que no estará disponible en la motricidad espontánea del bebé hasta mediados del 2º trimestre, y cuyos patrones parciales abarcan desde el primer trimestre hasta la marcha bípeda. (Vojta-Peters 1992)

Esto ha sido observado niños y adultos sanos, pero si tenemos presente que en el daño cerebral se ve seriamente comprometida la función enderezadora de la CV por parte de la MA, esta situación tendrá su correspondiente impacto sobre las extremidades, cuya afectación, a su vez, suprimirá los impulsos hacia la CV.

¿Como salir de este circulo vicioso? ya hemos visto cómo las terapias más eficaces en neurorehabilitación abordan esta cuestión, como la terapia bimanual que activa el enderezamiento axial mediante los impulsos generados por la actividad diferenciada de ambos MS. La LR lo enfoca de forma diferente.

La locomoción refleja de Vojta implica a las 4 extremidades generando impulsos simultáneamente y de forma diferenciada desde cada una de ellas hacia la CV. Esta diferenciación corresponde a que cada extremidad, al estar integrada en el contexto de un patrón de locomoción cuadrúpeda, (como es la Reptación refleja) se encuentran en distintos momentos del ciclo del paso: Flexión, relajación, apoyo e impulso (Grillner 1981). La CV recibe estos impulsos ya extendida de forma refleja (por el tracto medial de la MA), condición necesaria para ejecutar los movimientos de rotación recíprocos que proporcionan el soporte postural a los movimientos de las extremidades (Vojta-Peters 1991). Esta sincronía bidireccional entre MA y extremidades es la que se produce de forma natural en las locomociones humanas y durante toas las actividades fucionales de los MS.

Veamos como se produce esta activación de la MA de forma detallada en el patrón de la Reptación Refleja.

5.1 A) Las zonas secundarias y la MA

En el tronco Vojta y colaboradores encontraron 5 zonas simétricas (cada zona tiene su equivalente en el otro lado): dos en la escapula: acromion (nucal) y borde medial (facial); dos en la pelvis: EIAS (facial) y Zona glútea (nucal); y una en el tórax: la zona del tronco ya mencionada (nucal). Todos activan el mismo patrón con acceso directo a la MA:

Combinación acromión, glúteo

La zona acromion con su vector medial ofrece un input de aproximación de la escapula hacia la CV, activando los addutores en sentido medial, es decir, con punto fijo en la CV para lo cual la MA es requerida para mantenerse extendida en su eje de forma dinámica para permitir la rotación.

La zona del tronco con su strecht directo sobre las articulaciones costotransversas, provocando la distensión/activación de la MA.

La zona borde medial de la escapula que con su vector lateral hacia el codo facial de apoyo provoca la activación refleja de los addutores en sentido lateral, es decir, hacia el apoyo en el codo facial, provocando con ello la rotación de las espinosas dorsales. Esta tracción tiene un potente efecto activador de la MA que debe mantenerse en su eje en la zona dorsal para facilitar esta rotación.

La zona Espina Iliaca Antero Superior (EIAS) activa la MA través del strecht sobre la inserción de los abdominales (transverso y oblicuos) en esta zona y su conexión directa con la CV lumbar mediante su fascia de inserción en los procesos transversos lumbares. La activación de la MA en la región lumbar por la zona EIAS es especialmente importante por la fuerte asimetría de las fuerzas que operan en esta sección de la CV, bien para provocar hiperlordosis, cifosis o bien una incurvación excesiva en el lado facial. Por tanto, esta zona no solo tiene su influencia en la musculatura ventral, también, y de manera decisiva, sobre la MA.

Combinación cabeza con zona glutea

La zona glútea se relaciona directamente con la MA a través de la activación del giro del iliaco hacia dorsal, caudal y lateral, actuando sobre distintos niveles: en la articulación sacro iliaca; sobre la inserción en el sacro del tracto lateral de la MA y la fascia toraco-lumbar; y sobre el cuadrado lumbar que se relaciona directamente con la MA.

5.1 B) Las zonas principales y la MA

La relación de las zonas principales con la MA, esta en función del rol que esa extremidad ocupa en el patrón de locomoción global, que pueden ser de dos tipos: Tónicas o fásicas. Todas las zonas tienen en común un vector medial (hacia la CV) con la ambigüedad en la estiloides radial por la posición flexionada del codo.

Combinación talon con escapula facial

En el caso de las zonas tónicas o de apoyo (talón nucal y codo facial) la MA es activada como consecuencia de las fuerzas que traccionan del tronco, y por tanto de la CV hacia las extremidades de apoyo. Se trata de una respuesta de enderezamiento axial que se encarga de sostener la CV en su eje axial para hacer más eficientes las fuerzas que proyectan la CV y a todo el cuerpo en el sentido de la locomoción. Las desviaciones que se produzcan fuera de este eje axial reflejarán los déficits de la MA observándose sus compensaciones más evidentes en las extremidades durante esta fase de apoyo.

Cuando la zona talón se constituye como punto fijo, su efecto sobre la MA se relaciona más con la región lumbar del lado nucal, ejercida por el psoas y cuadrado lumbar de este lado, cuyos vectores de contracción se dirigen hacia sus inserciones distales, provocando con ello fuerzas generadoras de excurvación (esta zona no puede rotar). Estas fuerzas serán contrarrestadas por el strecht que esta distensión produce sobre la MA, provocando su activación enderezadora de la CV.

La zona del codo facial actúa de forma similar a la del talón sobre la MA, esta vez en la región torácica de la CV. Esta región, al contrario de la columna lumbar, responde rotando sus espinosas hacia el punto de apoyo en el codo facial. Algo que solo es posible si la CV es mantenida en extensión por la MA, extensión provocada a su vez por esta acción rotadora, junto con la propia activación de la MA generada desde la CV.

En las zonas fásicas la estiloides del radio (nucal) tiene su efecto sobre la CV torácica de forma indirecta a través de la activación de los rotadores externos, abd y flexores del hombro. Este movimiento de avance de la extremidad nucal es el que provoca la rotación de los cuerpos vertebrales torácicos hacia este lado. De nuevo, esta rotación implica la activación de la MA como requisito para que dicha rotación tenga lugar dentro del eje axial, junto con la propia activación enderezadora generada desde la CV.

La zona del cóndilo medial del fémur tiene su efecto sobre la MA a través de la activación de los rotadores externos, abductores y flexores de la cadera de la cadera facial, y también de forma indirecta a los abdominales. Sin embargo, el movimiento de avance de esta pierna necesita que la MA este previamente activada. A ello contribuye la fascia toracolumbar, dorsal ancho y cuadrado lumbar del lado facial que al tener su vector de tracción hacia el codo de apoyo facial actúan controlando el grado de incurvación lumbar de la CV durante la flexión de la pierna. Esta enorme concentración de fuerzas con vectores opuestos sobre esta región exigen la máxima activación diferenciada de la MA en esta zona.

5.2 Consideraciones prácticas para la activación de la MA desde las zonas en la LR

Combinación triple: talón, glútea y codo.

La cabeza durante la realización de la terapia, es considerada una proyección de la CV, de hecho, Vojta la definía como el “órgano efector” o de resultado de la activación refleja, ya que expresa fielmente con su alineación (o desviación) en el eje axial, y su movimiento de rotación, la calidad y cantidad de la activación de la MA (que no podemos ver), así como el momento del ciclo del paso en el que se encuentra el patrón global.

Por la misma razón, el proceso también opera a la inversa, es decir, guiar la posición de la cabeza en la terapia tiene un efecto directo sobre la activación de la MA, e influye sobre el momento del ciclo del paso sobre el que queremos incidir.

Por tanto, controlar la cabeza antes de activar el patrón global, posicionándola lo más centrada en el eje axial, y guiándola durante la activación para mantenerla dentro de su eje, resistiendo o facilitando su rotación (según convenga) hace de la cabeza una de las “zonas” más importantes en la activación de la MA. Considere que en el patrón de la RR, la cabeza inicia el giro hacia el lado nucal cuando se constituye el codo facial como punto de apoyo. La resistencia a este giro incrementará la activación del punto de apoyo intensificando la contracción de la MA para mantenerse en el eje axial al ser giradas las espinosas del segmento dorsal hacia el punto fijo: el codo apoyado.

El control de la cabeza es clave en el proceso de activación de la MA de la Columna

La zona del tronco no es una zona más, ya que tiene acceso directo a la activación de la MA. Se trata de una combinación de estimulo perióstico con stretch muscular de carácter propioceptivo. Aplicado de forma aislada tiene un efecto enderezador de la CV, más intenso en el segmento dorsal. En la RR se utiliza en el lado nucal e influye, además de en la extensión de la CV dorsal, en la add de la escapula nucal, rotación externa del hombro nucal y en su movimiento de avance. Una acción que se ve acelerada en combinación con la zona acromion, también nucal.

En el decúbito lateral, perteneciente al volteo reflejo, la zona del tronco aplicada en el lado de arriba ejerce idéntico efecto sobre la CV dorsal, y similar sobre el brazo de arriba en combinación con otras zonas, normalmente la EIAS del lado de arriba.

Combinación zona del tronco + acromión

¿Qué pasa si se aplica esta zona del tronco en el lado facial de la RR? la experiencia clínica muestra que se activa la MA de este lado facial de forma diferenciada para sostener la CV en su eje mientras sus espinosas son rotadas en la dirección de este brazo facial, donde se produce el apoyo en el epicondilo medial del húmero. Esta es probablemente la explicación de que esta zona se aplique en el lado nucal en lugar de hacerlo en el facial, puesto que en el lado facial se encuentra el punto de apoyo donde la musculatura adductora de la escapula (trapecio y romboides) será la responsable de hacer girar las espinosas hacia este apoyo, activando con ello a la MA que tendrá que sostener la CV dentro de su eje evitando que se produzca una excurvación.

Sin embargo, en caso de hemiparesia habría que considerar que también es necesario estimular la zona del tronco también en el lado facial, puesto que no será tan sencillo lograr el sostenimiento de la CV dentro de su eje longitudinal por la sola acción procedente del apoyo en el MS afecto, también muy difícil de conseguir. La dirección del estímulo de esta zona del tronco en el lado facial se ha mostrado más efectiva, en casos clínicos, hacia el punto de apoyo en lugar de hacerlo hacia la CV (como cuando se estimula siendo nucal)

En cualquier caso se trata de buscar una forma de activar la MA de forma diferenciada al servicio de la función.

“La terapia Vojta puede definirse como medida básica y selectiva para la diferenciación de la musculatura autóctona” El descubrimiento de la motricidad ideal, pag 254

6. Consideraciones finales

En la patología neurológica la rotación segmental de las vertebras entre sí esta muy limitada en la región torácica (relacionada con las funciones del MS), en tanto en cuanto esta afectada la capacidad de extenderse axialmente, una función esencial de la MA. En consecuencia, el desarrollo motor normal, así como su mantenimiento en la edad adulta depende de la actividad eficiente de la MA.

Las metodologías que abordan las secuelas sensorio-motoras del MS a través del movimiento activo, sea cual sea el procedimiento, tienen su reflejo más o menos efectivo sobre el tronco. Se trata de impulsos unidireccionales hacia la CV que estimulan la contracción de la MA en su segmento torácico, y que en el mejor de los casos proceden de 2 extremidades al tiempo.

Con la aplicación de la LR, a diferencia de las terapias comentadas, se ofrece impulsos altamente diferenciados desde las 4 extremidades hacia la CV, y desde la CV hacia las extremidades, (estímulos bidireccionales) de forma refleja con efectos muy positivos en la función de los MS y en la marcha (Laufens 1996, Backtroem 2000, Husarova 2005, Perales 2009, 2011, 2013, Epple 2018). Sin embargo, la evidencia científica aún no es suficiente como para afirmar su superioridad en relación a otros procedimientos.

“El que los mecanismos de rotación de la CV [dependientes de la MA] puedan actuar sobre sobre una columna extendida es la preparación necesaria para que puada darse una locomoción bípeda coordinada.” El principio Vojta, pag 144

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Jornada -Taller

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Razonamiento clínico basado en la evidencia coyuntural, frente a la evidencia evolutiva.

El razonamiento clínico es la herramienta que nos orienta y marca la pauta de nuestros procedimientos terapéuticos, algo así como el diagnóstico. Se trata en definitiva de investigar de forma sistemática las causas que subyacen a la patología y actuar en consecuencia(1).

En los últimos años a este procedimiento se le añadido el apellido: basado en la evidencia para justificar que esta fundamentado en la neurociencia más actual, dejando claro que el formato es homologable con el método científico.

No obstante, en mi opinión, aplicado a la fisioterapia habría que incorporar un tercer apellido: Coyuntural.

Se podría pensar que la inclusión de este tercer apellido no es necesario, ya que toda evidencia per se esta sujeta a refutación por las investigaciones venideras, pero en el caso que nos ocupa, (las lesiones de origen neurológico) la conyunturalidad con la que trabajamos es extraordinariamente volátil.

Métodos modernos con razonamientos clínicos muy antiguos

En fisioterapia neurológica algunas de nuestras técnicas y procedimientos más exitosos tienen más de XX siglos de antigüedad. Es el caso de la terapia restrictiva que ya empleaban los egipcios para tratar la ambliopia (ojo vago) tapando el ojo bueno.

El razonamiento clínico lo podríamos resumir del siguiente modo: si quieres que trabaje el ojo malo tienes que obligarle tapando el bueno, ergo, si quieres que trabaje el brazo malo tienes que obligarle impidiendo el uso del bueno…un razonamiento que no necesita fundamentarse en los efectos neuroplásticos para ser igualmente efectiva.

Terapia restrictiva

Caso similar es el tratamiento orientado a tareas, que podemos resumir en una tautología, es decir, entrenar una tarea mejora el patrón implicado en la misma…un razonamiento tan lógico y efectivo como antiguo. La moderna teoría de sistemas viene a decir más de lo mismo. Valga un ejemplo: caminar a ritmo rápido o muy rápido es más eficaz que hacerlo a ritmo lento y con cautela.

Un razonamiento que podíamos traducir como que en una hemiparesia es más eficaz caminar solicitando un control postural automático que implica un ritmo más rápido, que hacerlo de forma más lenta y consciente donde el control cortical domina la acción haciéndola ineficiente(2). También un razonamiento tan intuitivo como poco original.

Y otra revelación más de la neurociencia: la terapia intensiva y frecuente tiene mejores resultados en la función motoriz en una lesión neurológica que quedarse sentado en el sillón o hacer una sesión de fisioterapia semanal de forma poco exigente. Los romanos y espartanos ya lo ponían en práctica para mejorar su rendimiento en el campo de batalla.

Recientemente el concepto Bobath a descubierto el papel de las neuronas canónicas en la función de agarre, las cuales se activan cuando vamos a coger un objeto cercano(3). Por tanto, trabajar los alcances con el brazo parético situando el objeto a coger a una distancia cercana, es mejor que hacerlo sin objeto presente o colocando éste a una distancia inalcanzable.

Y me pregunto ¿alguno de nosotros intentaría un alcance al aire porque sí, o cuando es consciente que es imposible alcanzarlo? ¿Hacia falta este descubrimiento de la neurociencia para aplicar el sentido común al razonamiento clínico?

Todo indica que los descubrimientos de la neurociencia busca guiarnos en nuestras acciones terapéuticas hacia el camino del sentido común, el que llevamos aplicando cientos de años atrás, y que ahora en muchos aspectos intentamos reinventar con un formato más complicado y sofisticado.

Razonamiento clínico basado en la evidencia coyuntural & razonamiento clínico basado en la evidencia evolutiva

Que muchos de los descubrimientos y conocimientos científicos actuales que aplicamos a la rehabilitación del daño neurológico serán refutados, ampliados o modificados (algunos confirmados) a corto y medio plazo no es materia de discusión. Ante esta lógica incertidumbre la pregunta sería ¿existen parámetros intemporales…pilares sólidos sobre los cuales construir nuestro razonamiento clínico?

Antes de responder a esta cuestión intentaré mostrar el camino que me gustaría transitar con una frase que recoge el pensamiento de este Post:

En cualquier fenómeno biológico origen, estructura y función son aspectos inseparables.

Su autor es el eminente antrópolo y Anatomista funcional de la Universidad de Ohio, Owen Lovejoy, director del Instituto Matthew Ferrini para la Investigación Evolutiva Humana(4).

Así, el origen de las funciones posturales y motoras nada se tienen en cuenta en el razonamiento clínico del paciente adulto, más preocupado por el arduo y frustrante intento de comprender la neruofisiología implicada en cada gesto motor. Parece que estamos más interesados en detenernos en mirar el dedo (neurofisiología) cuando origen, estructura y función nos señalan la luna.

Tal vez, más que buscar respuestas que aún no estamos preparados para dar, podríamos comenzar haciendo las preguntas correctas:

¿Cual es el periodo de nuestra vida que da origen, estructura y función a nuestra motricidad de adultos?

La ontogenesis postural (OP)

Se trata del periodo que comprende desde el nacimiento hasta alcanzar la locomoción característica de nuestra especie en torno al año de vida descritos por el neuropediatra Checho Vaclav Vojta(5). Los patrones adquiridos de forma geneticamente pre-establecida en interacción con el entorno serán aquellos que emplearemos como adultos el resto de nuestra vida. Este periodo da origen a los patrones motores básicos de nuestra especie(6).

Items clave en la ontogenesis postural

Durante el neurodesarrollo, la función viene a ser el programa que sabe que hacer con la estructura, algo así como el manual de instrucciones para mover con éxito el esqueleto. En términos informáticos sería el software mientras que la estructura sería el hardware. Un tema que inevitablemente arrastra al clásico debate en la ciencia evolutiva:

¿Qué fue primero, la estructura o la función?

Cierto es que nacemos con una estructura predeterminada geneticamente, la cual determina y condiciona las funciones posturales y motrices (igualmente predeterminadas), del mismo modo que una disfunción en el programa motor (congénita o adquirida) provocará alteraciones en la estructura, y no solo a edades tempranas, a cualquier edad.

Estructura y función, son pues, dos caras de la misma moneda que solo pueden explicarse desde su origen. No podemos ignorar que como afirma el gran paleontólogo Sthepen Jay Gould, en el origen ontogenético de nuestra motricidad reside toda la información de nuestro pasado evolutivo. Nuestra genética porta la trazabilidad que hemos transitado hasta lo que somos en la actualidad(7).

En consecuencia, en rehabilitación motora no podemos pretender “reparar” al hombre/mujer adulto sin comprender como se han ensamblado sus diferentes patrones hasta llegar a la marcha y función manual, de forma similar a la que un mecánico de coches necesita conocer como fue montado y ensambladas sus partes.

Siguiendo esta linea, mientras en rehabilitación apenas vamos conociendo algunas nociones parciales sobre como funciona el SNC, sabemos practicamente todo sobre como ensamblamos nuestra motricidad desde el nacimiento hasta la marcha.

Recuerda: en nuestra evolución la función es la que da sentido a la neurofisiologia, no al revés!!

Pero lamentablemente en la rehabilitación del paciente adulto se impone que niño y adulto son entidades radicalmente diferentes (niño reactivo & adulto proactivo), basicamente porque la gran mayoría de los procedimientos y técnicas demandan la colaboración activa y racional del paciente para la ejecución de ejercicios, muchos de ellos carentes de sentido en las ADV. Algo que solo es aceptable desde la imposición de la razón… el niño queda fuera.

El razonamiento clinico basado en la evidencia de la ontogenesis postural (OP)

Recientemente escribí un Post titulado: La ontogenesis postural del bebe aplicada al paciente adulto, donde trataba de explicar que la OP nunca se deroga, no caduca y nos acompaña en todos los gestos motores que hacemos cada día hasta el final de nuestros días. De adultos todas nuestras habilidades motoras emanan directamente de este periodo o se construyen y elaboran a partir de ellas, como dar volteretas en el aire o hacer el pino.

La ontogenesis postural siempre esta presente en la motricidad del adulto

Sin embargo, a día de hoy aún se cuestiona la existencia de la OP como un proceso pre programado geneticamente en interacción con el entorno. De hecho, la prestigiosa teoría de sistemas dinámicos entiende que la OP es un proceso mediado por la experiencia(2). Desde este enfoque la dotación genética se circunscribe al conjunto de reflejos primitivos neonatales.

El argumento principal de esta teoria contra la ontogenesis postural pre-programada está en la falta de constancia en la aparición de los hitos motores durante el desarrollo en el primer año de vida, como es el caso del gateo. En este Post no me voy a detener en explicar los errores de esta teoría en éste u otros aspectos, de modo que remito a los lectores interesados a leer esta entrada: La ontogenesis postural desde dos enfoques diferentes: teoria de sistemas&Vojta

La ontogenesis postural: standar universal

¿Cual es la medida para determinar la madurez postural y motora de un adulto? Para la marcha existen numerosos test y pruebas que nos indican si la velocidad esta en valores estadisticamente normales, si existe riesgo de caidas, pruebas que determinan la eficacia de nuestro equilibrio. Para la función del miembro superior hay decenas de test diferentes.

¿Determinan éstos u otros test la madurez motora de un adulto? Los test son medidas arbitrarias que recogen fielmente un instante de la situación del paciente. Muy útiles para objetivar de los resultados de un estudio, pero no nos dicen nada del origen de todas esas funciones o habilidades.

Responderé a esta pregunta formulando otra: ¿donde esta el origen de la motricidad característica de nuestra especie? recuerden origen, estructura y función son inseparables.

De ahí que la ontogenesis postural constituya la medida universal del grado de madurez de nuestra especie con independencia de la edad. Parafraseando a Protagoras, para el Hombre el niño es la medida de todas las cosas (y añado yo) relacionadas con su motricidad esencial.

El razonamiento clínico basado en la Ontogenesis Postural (OP)

En la valoración de la motricidad de un paciente adulto, siguiendo la OP, se determina en primer lugar el ítem del neurodesarrollo más maduro conservado tras la lesión en dos vertientes: la locomoción y la extremidad superior (ES).

En cuanto a la locomoción, el apoyo monopodal sería el ítem más alto (4 años), e implica que el paciente adulto, ademas, de caminar puede subir escaleras sin ayuda de las manos.

En la ES, se valoran dos aspectos: la movilidad fasica global (7,5 meses) y la función de apoyo sobre las manos (6 meses). En cuanto a la función prensora la pinza termino-terminal o tenaza aparece a los 9 meses, y el movimiento discriminativo de los dedos a los 3 años. Hablamos de valores cuantitativos.

Lo siguiente es valorar la calidad (el Cómo) en la ejecución del patrón más alto que el paciente adulto pueda realizar. Si tiene marcha, se analizan las constantes que se desvían de la normalidad (inclinación lateral del tronco, anteversión, etc). Además, en el análisis de la locomoción observaremos especialmente los tres parámetros universales que debe presentar toda locomoción descrita por Grillner(8):

  • Control automático de la postura, nos informa del equilibrio.
  • Descripción de los apoyos y de las reacciones de enderezamiento.
  • La calidad del movimiento fasico segmental, es decir, la posibilidad de realizar movimientos disociados en cada una de las articulaciones

Con esta información la siguiente pregunta es:

¿Qué patrones parciales de la OP faltan o son deficitarios en la locomoción y la función de la ES?

Suele ser habitual que falten en mayor o menor medida los siguientes:

  • el alineamiento de la CV en su eje axial,
  • las escapulas sostenidas hacia la CV,
  • la rotación externa de las articulaciones esféricas,
  • la retroversión de la pelvis,
  • la pro-supinación segmental,
  • la flexión dorsal de las articuaciones distales (tobillo y muñeca),
  • el despliegue de los metas en manos y pies, etc.

Siguientes preguntas:

¿En el seno de que patrón global maduran cada uno de estos patrones parciales durante la OP? Esta pregunta sirve para situarnos mentalmente en el item/s del neurodesarrollo que contiene el patrón parcial que necesitamos.

¿Es posible activar estos patrones patrones parciales perdidos total o parcialmente recurriendo a la programación geneticamente predeterminada en mis pacientes adultos?

La terapia Vojta en adultos

Si hablamos que la OP nunca se deroga, el acceso a los patrones que forman la OP (de forma refleja) debería ser igual para niños y adultos. Y así es, como lo muestran los estudios realizados en adultos con resonancia magnética funcional (9,10).

El neuropediatra Checo Vaclav Vojta descubrió (que no inventó) de forma empírica una manera de acceder a estos patrones de la OP. Una especie de código de entrada aferencial formado por la combinación de posturas con relaciones angulares concretas, junto con la estimulación de determinadas zonas del cuerpo (11).

Postura de inicio y zonas de estimulación del patrón de la reptación refleja

Vojta identificó que cada una de las piezas que formaban ese extraño puzzle que representaban los patrones globales que había descubierto y a los que denominó Locomoción refleja (LR), tenían su homologo en algún ítem de la OP: bien en el patrón de apoyo en codos, bien en el gateo, bien la sedestación oblicúa etc. Resulta que sus raros patrones y la OP estaban estrechamente vinculados a través de sus componentes parciales (6).

Los patrones de la LR contienen los patrones parciales que integran los items claves del desarrollo.

Teniendo presente esta información ahora podemos retomar el razonamiento clínico anterior, donde ya solo queda identificar los patrones parciales que faltan o están alterados en la marcha de nuestro paciente (retroversión , extensión axial de la CV, rotación externa etc), a qué patrón o patrones de la ontogenesis postural pertenecen, y buscar sus homólogos en alguno de los patrones descubiertos por Vojta.

El resto es sencillo, solo hay activar al paciente en el patrón global de la RR y/o VR para extraer de ellos los patrones parciales que necesita nuestro paciente.

Es decir, acudimos a los patrones genéticos originales para activar la función normal responsable, a su vez, de mantener la estructura en sus parámetros ideales.

Recuerden, origen, función y estructura son aspectos inseparables.

En resumen, no se trata de descartar el conocimiento volátil y sesgado que nos ofrece la neurociencia en nuestro razonamiento clínico, si no de interpretarlo bajo la perspectiva de la evidencia intemporal que representa la evolución humana.

Bibliografia

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2. Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott. (1995). Control Motor. Williams & Wilkins.

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5. Vojta V, Schweizer E. El descubrimiento de la motricidad ideal. Ediciones Morata 2011.

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7. Gould S,J (1977). Ontogeny and Phylogeny. Cambridge MA: Harvard Univ.

8. Griller S, Buchanan J, Kallen P, Brodin L. 1988. Neural Control of locomotion in lower vertebrates. In: Cohen AH, Rossignol S, Grillner S, (Eds) Neural control of rhythmic movements in vertebrates, 1-40. New York.

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10. Sanz-Esteban I, Calvo-Lobo C, Ríos-Lago M, Álvarez-Linera J, Muñoz-García D, Rodríguez-Sanz D. Mapping the human brain during a specific Vojta’s tactile input: the ipsilateral putamen’s role Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(13):e0253.

11. Vojta V. Peters A. El principio Vojta. Springer-Verlag Ibérica 1995.

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La otra marcha

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La marcha humana es el patrón de locomoción mas estudiado a lo largo de la historia, pero ha sido en las ultimas décadas, gracias a la aparición de las nuevas tecnologías, cuando hemos podido analizar en detalle esta particular manera de desplazarnos como mamíferos terrestres sobre nuestras patas traseras. Aunque otros primates también pueden caminar erguidos solo nosotros podemos hacerlo de forma permanente.

Resulta llamativo que los trabajos más destacados en esta materia (1-3) se centran, casi de forma exclusiva, en la descripción y análisis del miembro inferior, tanto del movimiento en cada una de las articulaciones (cinemática) como de las fuerzas físicas, internas y externas, que actúan sobre nuestro cuerpo en movimiento (cinetica). Además, y casi siempre de forma anecdótica, se menciona el movimiento de braceo de los brazos.

Algunos trabajos, los menos, abordan el rol desempeñado por los brazos recordando que este movimiento cruzado de brazos y piernas recuerdan el clásico patrón cruzado de los cuadrúpedos de los cuales procedemos(4-6). Esta contra-rotación entre las cinturas escapular y pélvica se justifica como un mecanismo de compensación para absorber de las fuerzas generadas a causa de nuestra marcha bípeda. Otros trabajos sostienen que los brazos forman parte indisoluble del patrón de locomoción aportando energía al proceso aunque sea prescindible(7,8).

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Nick Vujicic

Por tanto, de la revisión de la evidencia científica disponible se podría afirmar que la marcha bípeda es competencia casi exclusiva de las piernas. El tronco en la marcha queda relegado a un papel secundario, y la columna vertebral apenas se menciona más allá de su función de mantenernos erguidos mientras se mueven las piernas.

Este sería el resumen de la cuestión, pero una extraña anomalía durante el desarrollo del feto pone estos planteamientos en serios apuros. Se trata de la agenesia congénita completa de extremidades, también conocida como Tetra-Amelia.

El caso de Nick Vujicic

Nick nació sin extremidades, apenas una especie de pie en el extremo del muñón izquierdo recuerda el error producido en el increíble proceso de construir un ser humano a partir de dos diminutas células. Un pie, que da testimonio del diseño truncado de una estructura única para un mamifero terrestre. Sin embrago, poco después de cumplir un año Nick caminaba…¿cómo? y sobre todo ¿con qué?

La historia de Nick, aunque impactante por la ausencia completa de extremidades, no es extraordinaria en lo relativo a su desarrollo locomotor. Nick no solo consiguió “caminar” a la edad de cualquier niño normal, si no que también alcanzó la mayoría de las habilidades motoras como correr y saltar, lo cual le permitió jugar al fútbol, nadar e incluso hacer surf.

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http://mikevillavisuals.com
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Pero el caso de Nick no es excepcional en la tetra-amelias, lo cual nos lleva a pensar que si las extremidades, sobre todo las inferiores, son necesarias pero no imprescindibles para caminar: ¿Qué elementos son imprescindibles para la marcha humana?

Requisitos imprescindibles para la marcha

Dejando al margen el deseo/intención mental de querer desplazarnos, el ejemplo de Nick nos lo pone fácil: el tronco y la pelvis…pero se trata de algo mucho más complejo que una estructura, la cual no se puede entender sin comprender el programa que la pone en funcionamiento.

En consecuencia los requisitos básicos se podrían resumir en tres:

1º Disponer del programa motor genético de la marcha humana.

2º Disponer de la estructura musculo-esquelética, total o parcialmente, que lo hace posible.

3º Cumplir alguno de los requisitos (total o parcialmente) de toda locomoción descrito por Grillner(9).

  • Control automático de la postura.
  • Desplazamiento del CG sobre puntos o zonas de apoyo sobre las cuales enderezarse contra la gravedad.
  • Movimiento fasico coordinado y aislado entre segmentos.

De todos estos elementos ¿de cuales dispone Nick?

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Indudablemente Nick tiene intacto el “software” de la marcha bípeda que corresponde a su especie, aunque no dispone de todos los elementos estructurales para expresarla tal y como esta prevista en el plan genético. En cuanto a los elementos básicos de cualquier locomoción vemos que Nick tan “solo” carece del último de ellos: Movimiento fasico coordinado y aislado entre segmentos.

Para resumirlo en pocas palabras, Nick, como cualquiera de nosotros, camina sobre todo con la columna vertebral (CV) y la pelvis, o mejor dicho, camina con el programa motor bípedo que tiene en el eje axial y la pelvis su máximo exponente a lo largo de la evolución.

Conviene recordar que tanto la columna vertebral como la pelvis de Nick, con la arquitectura neural implicada en su control automático, estan diseñados y testados por selección natural, no solo para el sostenimiento de la postura bípeda de forma permanente, si no para el desarrollo de una locomoción a partir de esa postura.

Una condición adquirida desde al menos 7 millones de años(10), demasiado tiempo en el perfeccionamiento de un diseño locomotor como para detenerse por un error puntual en la configuración de las estructuras encargadas de ejecutar las ordenes transmitidas desde el eje axial, pelvis incluida.

La ontogenesis de las extremidades

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6 semanas

Para entender mejor la situación de Nick conviene echar un vistazo al instante cuando este error se materializo. Hablamos de un periodo muy temprano del desarrollo, a las 4 semanas. Si en este momento no aparece el esbozo de las extremidades (primero las superiores y un día más tarde las inferiores) ya no lo harán. La construcción del plan corporal siguiendo las ordenes genéticas sigue un estricto calendario, no espera a nadie.

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9 semanas

En este plan, dos semanas más tarde (6 semanas) las extremidades pueden ser claramente identificadas. A las 7 semana sucede un hito que diferencia la orientación de nuetras extremidades en relación a los reptiles: la rotación de 90º de las extremidades en relación al tronco, pero no en el mismo sentido: las superiores hacia afuera y las inferiores hacia dentro.

Se da la paradoja de que giran en sentidos opuestos para situarse en la misma orientación frontal, en lugar de salir hacia los costados como en los reptiles. Esto explica que nuestras manos puedan manipular frente a nuestra cara y que podamos caminar hacia delante con el tronco erguido.

A la luz de estas observaciones podría decirse que la ontogenesis recuerda y resume de algún modo la filogenesis.

Las extremidades, un invento de la evolución

En el esquema evolutivo las extremidades se desarrollaron a partir del eje axial de los peces. Las extremidades en los tetrapodos surgieron en los primeros anfibios como respuesta a la necesidad de tener que desplazarse en el medio terrestre sufriendo una evolución progresiva desde la aleta pectoral (385 M.A.) hasta la extremidad terrestre (362 M.A.).

Siendo interesante conocer algo sobre los orígenes de las extremidades, lo es aún mayor para el tema que nos ocupa saber la forma en que utilizaban esas extremidades para la locomoción.

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Nuestro patrón de locomoción no procede de las extremidades: La onda movediza.

La onda movediza es el patrón de locomoción universal del que emanan todas las locomociones acuáticas y terrestres y fue descrita por Edwards(11). En los peces este patrón de locomoción ondulante se circunscribe al eje axial, una onda que se mantiene en los reptiles con patas y que da lugar al famoso patrón cruzado porque las extremidades opuestas o diagonales avanzan al tiempo de forma alternante. Se trata del patrón hegemónico entre los reptiles y mamíferos de la tierra.

En los mamíferos cuadrúpedos dejamos de ver este movimiento ondulante del eje axial ¿la razón? Son varias, pero destacamos dos: 1º la Columna vertebral (CV) ha evolucionado y ahora puede rotar sobre su propio eje, y 2º las extremidades ya no salen orientadas hacia los costados como en los reptiles, si no que se orientan hacia ventral. No obstante, el movimiento coordinado de paso de las extremidades se mantiene igual, es decir, persiste el patrón cruzado que emana del eje axial(12).

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imagen extraída del articulo de Laufens: Fundamentos biológicos comparativos respecto a la locomoción innata.

Esto merece una breve reflexión: mientras que en los reptiles es el movimiento ondulatorio del tronco el responsable principal del avance, las extremidades tienen como competencia principal mantenerse separado del suelo, eliminando de esta manera el rozamiento.

En cambio, en los mamíferos cuadrupedos se produce un vuelco en esta relación. El movimiento ondulatorio de la CV (plano frontal) cambia hacia el plano transversal (rotación), haciendo que los segmentos vertebrales puedan rotar uno sobre el otro. Estos impulsos rotatorios son transmitidos a las extremidades por cadenas musculares, de forma análoga a como el movimiento cíclico de los cilindros de un coche se transmite a las ruedas a través de una barra transmisión que hace de interface entre los cilindros (CV) y las ruedas (extremidades).

En las locomociones humanas (gateo y marcha bípeda) la CV sigue el mismo esquema que en los cuadrúpedos, es decir, rota manteniéndose dentro de su eje longitudinal. Mientras que en el gateo el movimiento de las extremidades coincide con el patrón cruzado de cualquier cuadrúpedo, para ver el mismo esquema durante la marcha (imagen de arriba) es necesario tener en cuenta que con la bipedestación las extremidades superiores ya no están situadas delante de las inferiores si no encima de éstas. El patrón cruzado se mantiene!!

En nosotros como mamíferos cuadrúpedos, la onda movediza no se pierde… solo se transforma.

La locomoción refleja de Vojta: una explicación al caso de NIck

La Locomoción Refleja (LR) es un conjunto de 3 patrones motores innatos descubiertos por el neurólogo Checo Vaclav Vojta a mediados del siglo XX. Estos patrones no solo presentan las características básicas de toda locomoción descritas por Grillner(12), si no que además, contiene todos los patrones parciales necesarios para la marcha bípeda(13).

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Patrón de la Reptación Refleja con las zonas de estimulación.

De estos tres patrones de locomoción globales, es el patrón denominado Reptación refleja (RR) el que más se aproxima al clásico patrón cruzado de los cuadrúpedos con todas las fases del ciclo del paso en sus extremidades: Flexión, Relajación (extensión pasiva), Apoyo e Impulso. Este patrón, como los otros dos, se pueden activar en cualquier persona con independencia de su edad de forma refleja a partir de posturas concretas presionando zonas determinadas.

Se trata de un producto del SNC que se emplea en fisioterapia para activar en el SNC patrones de postura y movimiento que pertenecen al desarrollo normal en personas (niños y adultos) que por las razones que sean (Ictus, esclerosis múltiple, lesión medular, etc.) lo han perdido, o bien han sido sustituidos por posturas y movimientos anormales.

Patrón de la Reptación refleja. Obsérvese la misma respuesta en niños y adultos considerando las diferencias antropométricas.

En mi experiencia trabajando con pacientes neurológicos adultos, compruebo que la activación de los contenidos cinesiologicos de la Reptación refleja puede iniciarse con múltiples secuencias… tantas como pacientes. Unas veces en el tronco (activación abdominales, muculatura de la CV,…) otras comienza por las extremidades (activación de la musculatura intrínseca de la mano o el pie…). El timing de la activación es variable, sin embargo, todas las respuestas convergen hacia el mismo patrón e idéntica cinesiologia(13).

En cada uno de estos patrones el control de las extremidades están estrechamente vinculadas a la columna vertebral en sus diferentes segmentos, es decir, todo el patrón esta interconectado. Una situación que se pone de manifiesto ante una disfunción de una extremidad como puede ser una limitación funcional en el uso de la extremidad superior (hemiparesia), lo cual va a provocar bloqueos no solo en columna vertebral sobre todo en la zona dorsal, si no también en las otras extremidades(14-16).

Curiosamente, hasta hace poco tiempo se sostenía que para el tratamiento rehabilitador de la extremidad superior o inferior era necesario seguir la pauta del desarrollo próximo-distal, es decir, se creía necesario priorizar la normalización del tono muscular de la articulación proximal (escapula-hombro) para tener un efecto sobre los segmentos distales.

Lo que ahora se ofrece como “nuevo” conocimiento, Vojta ya lo anunció a finales de los años 50 cuando describió que estimulando zonas tan distales como el talón o la apófisis estiloides del radio, se podía influir no solo en los segmentos más proximales de las extremidades, si no también en el alineamiento de la propia columna vertebral y la pelvis(17).

¿Qué aporta la LR al tema que nos ocupa?

Los patrones de locomoción refleja nos revelan esta compleja interacción entre las extremidades, su interfaz con la CV (pelvis y escapulas) y la propia CV. Una ruta de doble sentido (extremidades-interfaz-CV y viceversa), que en el caso de Nick lamentablemente tiene un recorrido muy corto: interfaz-CV y viceversa.

De modo que si tuviésemos la oportunidad de activar en Nick los patrones reflejos de la LR, apuesto a que observaríamos en su tronco y cabeza los movimientos correspondientes a las diferentes fases del ciclo de toda locomoción (flexión, relajación. apoyo e impulso), similares a los que pueden observarse en estas zonas en un sujeto con extremidades, salvo que Nick, al no poder constituir puntos fijos en las extremidades los ciclos se sucederían de forma continua.

En definitiva, la LR explica porque Nick puede caminar solo con su CV y sus interfaces: pelvis y escapulas.

Consideraciones finales

Cuando se truncó el desarrollo de las extremidades de Nick durante su etapa embrionaria el programa genético para utilizarlas no se detuvo y siguió su camino. Al nacimiento de Nick, este programa continuo operando, ahora en intearcción con el medio grávido y su entorno, (como en cualquier otro niño) hasta alcanzar su objetivo: la marcha.

Al no haber extremidades que usar, el neurodesarrollo se expresó con los recursos disponibles…recursos que aunque le parezca increíble son en nuestra especie suficientes para conseguir su propósito. El tronco de Nick no es un tronco cualquiera, pertenece a una especie singular de primate, uno capaz de caminar sobre sus patas traseras de forma permanente, y precisamente es eso lo que hace que Nick se comporte como un bípedo aunque carezca de piernas y brazos.

Cierto es que el modo de caminar de Nick no se ajusta a la marcha que nos muestran los modernos estudios que emplean avanzadas tecnologías de medición y análisis… se trata de otra marcha, una que no se explica si no se comprende antes de donde venimos y como hemos llegado hasta aquí.

Bibliografia

1.Plas F, Viel E, Blanc Y. “La marcha humana”. Barcelona: Masson; 1996

2. Camara J. Análisis de la marcha: sus fases y variables espacio-temporales. 2011;7(1): 160-173.

3. Perry J, Burnfield JM. Análisis de la Marcha. Ed Base. 2015

4. Dietz V, Fouad K, Bastiaanse CM. Neuronal coordination of arm and leg movements during human locomotion. Eur J Neurosci. 2001 Dec;14(11):1906-14.

5. Dietz V. Quadrupedal coordination of bipedal gait: implications for movement disorders. J Neurol. 2011 Aug;258(8):1406-12.

6. Zehr EP, Duysens J. Regulation of arm and leg movement during human locomotion. Neuroscientist. 2004 Aug;10(4):347-61.

7. Collins SH, Adamczyk PG, Kuo AD. Dynamic arm swinging in human walking. Proc Biol Sci. 2009 Oct 22;276(1673):3679-88.

8. Thompson NE, Demes B, O’Neill MC, Holowka NB, Larson SG. Surprising trunk rotational capabilities in chimpanzees and implications for bipedal walking proficiency in early hominins. Nat Commun. 2015 Oct 6;6:8416.

9. Grillner S (1981) Control of locomotion in bipeds, tetrapods and fish. In: Brookhart JMaMVB (ed) Handbook of physiology. The nervous system. Motor control. American Physilogy Society, New York, pp 1179–1236.

10. Ayala F, Cela CJ. Evolución Humana. Alianza Editorial 2013.

11. Edwards J.L, 1977. The evolution of terrestrial locomotion. In: Hecht, M.K, Goody, P.C, and B.M. Hecht(Eds): Major patterns in vertebrate evolution, 533-577. New York.

12. G. Laufens, S. Seitz, G. Staenicke, Fachbereich. Fundamentos biológicos comparativos respecto a la locomoción innata, en particular respecto a la “reptación refleja” según Vojta. Fisioterapia 43. Jg (5/1991), Pag. 448-156.

13. Vaclav Vojta, Annegret Peters. El principio Vojta. 1992. Springer Verlag-Iberica.

14. Kloter E, Wirz M, Dietz V. Locomotion in stroke subjects: interactions between unaffected and affected sides. Brain. 2011 Mar;134(Pt 3):721-31

15. Stephenson JL, De Serres SJ, Lamontagne A. The effect of arm movements on the lower limb during gait after a stroke. Gait Posture. 2010 Jan;31(1):109-15.

16. Jeong YG, Jeong YJ, Koo JW. The effect of an arm sling used for shoulder support on gait efficiency in hemiplegic patients with stroke using walking aids. Eur J Phys Rehabil Med. 2017 Jun;53(3):410-415.

17. Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Ediciones Morata 2005


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En rehabilitación neurológica nada tiene sentido si no es a la luz de la evolución

dobzankyEl título de esta entrada tiene su origen en la frase del gran genetista americano de origen ruso Theodosius Dobzhansky, uno de los padres de la teoría sintética de la evolución, más conocida como neo-darwinismo (1). Literalmente dice:

En biología nada tiene sentido si no es a la luz de la evolución.

Considerando al ser humano como organismo biológico resultaría difícilmente discutible que cualquier hecho que afecte a éste, como es un daño neurológico, no encaje en su frase en sustitución de la palabra “biología”.

Por ello, si sustituimos “biología” por “rehabilitación neurológica” cobra todo el sentido al considerar nuestra motricidad y las estructuras neurales que la expresan, como un producto incuestionable de la evolución:

                En rehabilitación neurológica nada tiene sentido si no es a la luz de la evolución.

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Neuromodulación y terapia Vojta

La neuromodulación está de moda en la fisioterapia que se dedica a los pacientes que han sufrido un daño neurológico; y existen buenas razones que explican su auge. En primer lugar, la evidencia científica, que esta demostrando que su empleo tiene resultados positivos en pacientes crónicos(1), y en segundo, que su aplicación en la modalidad de estimulación eléctrica transcraneal con corriente continua (tDCS) es fácil, no invasiva e indolora y apenas presenta complicaciones. Y no menos importante: es barata, ya que se puede realizar con un sencillo y económico dispositivo Tens(2).

¿En qué consiste la neuromodulación?

Según el neurólogo Juan Pablo Romero, de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana, las técnicas de neuromodulación son aquellas que inducen cambios bioquímicos y estructurales en las conexiones cerebrales al estimular las células cerebrales ya sea externa o internamente. “El efecto que buscan es reforzar la conectividad de las neuronas aledañas a la lesión e impedir la interferencia de otras zonas cerebrales que se ha demostrado que interfieren en esta recuperación”. 

Para ello, los científicos trabajan con modelos en diferentes combinaciones de activación/inhibición, predominando los que inhiben el lado sano. Se trata en resumen de interferir en la dinámica neuronal potenciando o modificando la manera de “reconectar” las neuronas para promover la plasticidad cerebral y, por tanto, lograr un cambio en la función.

¿Qué papel juega la fisioterapia con esta técnica?

En el caso de las disfunciones sesoriomotoras se ha comprobado que la duración de su efecto es limitada, por lo que es necesario usarlas en combinación con las técnicas habituales de rehabilitación. La reconexión que induce la neuromodulación debe saber cómo y para qué reconectarse. Se trata en definitiva de mejorar la función, por lo que tenemos que ayudar a las neuronas activadas a saber que función hay que mejorar.

De ahí que se este trabajando con distintos modelos, en unos realizando la fisioterapia inmediatamente después de la aplicación de la neuromodulación, y en otros, integrando las técnicas de neuromodulación dentro de las sesiones de fisioterapia u otras terapias.

Y esto nos lleva a otra cuestión:

¿Qué tipo de fisioterapia es más efectiva para indicar a las neuronas como deben reconectarse y prolongar en el tiempo las mejoras producidas en la función?

Terapia con espejo

La terapia restrictiva ha demostrado tener efectos neuromoduladores, ya que incide en la organización neural generando conexiones ipsilaterales que mejoran la función del lado afecto(3). Con la terapia de espejo sucede algo similar como muestran estudios recientes(4,5). La metodología Motor Relearning program cuyos resultados clínicos avalan su empleo en pacientes neurológicos(6), también ha demostrado efectos neuromoduladores en modelos animales(7).

Sin embargo, la terapia Bobath, probablemente la más utilizada y extendida en el campo de la neurorehabilitación en todo el mundo sin justificación clínica(8) carece, paradojicamente, no solo de evidencia frente a los procedimientos mencionados(9), si no que además, tampoco hemos encontrado estudios que informen de sus efectos neuromodulativos per sé en enfermos, ni en sanos, ni en modelos animales.

Entonces, ¿por qué continua realizándose? en mi opinión, obedece a la conjunción de varios factores: fuerte enraizamiento en los programas formativos, inercia, origen anglosajon que facilita su difusión y expansión internacional…

Neuromodulacion y terapia Vojta

Un caso opuesto lo encontramos con la terapia de locomoción refleja de Vojta que en su versión de adultos apenas es conocida fuera de Alemania, quizá por que los estudios son escasos y recientes, tanto en su vertiente clínica(10-16) como neurofisiologica. En este último aspecto, los estudios de neuroimagen empleando resonancia magnética funcional en sujetos adultos sanos han arrojado nueva luz sobre los centros de coordinación neurales de los patrones motores reflejos descritos por Vojta(17).

Volteo reflejo

Patrones estrechamente vinculados con los patrones motores normales que podemos observar desde el nacimiento hasta la marcha libre(18).

Así un trabajo de Sanz(19) ha demostrado efectos neuromoduladores en los ganglios basales, en concreto en el Putamen (área con competencias en la regulación del movimiento). Con la misma tecnología, también en sujetos sanos, un grupo de investigadores dirigidos por el neurólogo Checo Pavel Hok(20) demostró neuromodulación en la Formación Reticular Pontomedular y en el hemisferio del cerebelo posterior bilateral y vermis, esta vez, activando el patrón de la reptación refleja.

El estudio de Hok concluye:

“Esta es la primera evidencia de una modulación para el tronco cerebral después de una estimulación de presión periférica, sugiriendo que los efectos después de la fisioterapia de locomoción refleja implican una modulación de la Formación Reticular Pontomedular.”

Parece claro que la neuromodulación abre un nuevo horizonte en la rehabilitación sensorio-motora del paciente que ha sufrido un daño neurológico, pero para obtener el máximo rendimiento de esta técnica es necesario, en la actualidad, que venga acompañada de fisioterapia y/o terapia ocupacional. La modalidad terapéutica seleccionada para acompañar la técnica de neuromodulación es muy importante, por cuanto guía la reconexión neural hacia la función normal, y por tanto, debería tener acreditada su competencia en esta materia.

Una teoría fantastica

Las funciones sensorio-motoras que queremos mejorar en los pacientes adultos (marcha y miembro superior) responden a programas predeterminados geneticamente. Estos programas se cargan durante la gestación y el primer año de vida fundamentalmente, donde se producen los ajustes necesarios en relación al entorno y la experiencia.

Se trata del “software” donde cada patrón obedece a una forma de comunicación entre neuronas de distintas áreas y niveles jerárquicos del SNC. Este patrón de comunicación, con toda su complejidad es, en síntesis, un algoritmo que nos viene de “serie” como especie, y que se “cusntomiza” en cada uno de nosotros en función de nuestras características genéticas individuales, bagaje y experiencias vitales.

Pero ¿cómo identificar el algoritmo motor de un patrón determinado cuando se encuentran entretejidos e hiperconectados en extensas áreas del SNC? en esta situación el estudio de la actividad cerebral para identificar el algoritmo de una tarea concreta se antoja harto complicado.

Una estrategia prometedora podría ser estudiar la génesis motriz, es decir, como se conectan estos patrones esenciales en el momento de su ensamblaje en el SNC en el niño. Algo extraordinariamente complejo. En cambio, en el adulto, su estudio aislado seria posible analizando los patrones motores presentes en la Loomoción Refleja que son homólogos a los que realiza el niño durante su desarrollo, y que abarcan desde el primer trimestre de vida hasta la marcha libre, incluida las funciones manipulativas. Algo así como acudir al “código fuente” del desarrollo motor.

¿De qué nos serviría conocer estos algoritmos? Conocer estos algoritmos posturales y motores básicos, traducirlos al “lenguaje neurona” (eléctrico/químico) y cargarlos en un dispositivo, capaz de transferirlos al SNC dañado, sería una posibilidad de investigación quizá tan fantasiosa como fascinante!!

Pero hasta ese momento, (si llega) adelante con la neuromodulación y con la fisioterapia basada en la evidencia!!

Bibliografia


1. O’Brien AT, Bertolucci F, Torrealba-Acosta G, Huerta R, Fregni F, Thibaut A. Non-invasive brain stimulation for fine motor improvement after stroke: a meta-analysis. Eur J Neurol. 2018 Aug;25(8):1017-1026.

2. Mahmood A, Veluswamy SK, Hombali A, Mullick A, N M, Solomon JM. Effect of Transcutaneous Electrical Nerve stimulation on Spasticity in Adults With Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2019 Apr;100(4):751-768.

3. Etoom M1, Hawamdeh M, Hawamdeh Z, Alwardat M, Giordani L, Bacciu S, Scarpini C, Foti C. Constraint-induced movement therapy as a rehabilitation intervention for upper extremity in stroke patients: systematic review and meta-analysis. Int J Rehabil Res. 2016 Sep;39(3):197-21

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6. Chen L1, Xiong S2, Liu Y3, Lin M4, Zhu L4, Zhong R4, Zhao J4, Liu W5, Wang J4, Shang X. Comparison of Motor Relearning Program versus Bobath Approach for Prevention of Poststroke Apathy: A Randomized Controlled Trial. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Mar;28(3):655-664

7. Yin Y, Gu Z, Pan L, Gan L, Qin D, Yang B, Guo J, Hu X, Wang T, Feng Z. How does the motor relearning program improve neurological function of brain ischemia monkeys? Neural Regen Res. 2013 Jun 5;8(16):1445-54.


8. Kollen BJ1, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH, Halfens J, Geurts AC, Kwakkel G. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke. 2009 Apr;40(4):e89-97.

9. Díaz-Arribas MJ, Martín-Casas P, Cano-de-la-Cuerda R, Plaza-Manzano G. Effectiveness of the Bobath concept in the treatment of stroke: a systematic review. Disabil Rehabil. 2019 Apr 24:1-14.

10. Laufens G, Reimann G., Poltz W., Schmiegelt F.: Behandlunserfolge und Bedingungen der VojtaPhysio-Therapie bei MS-Patienten. (Exito en el tratamiento y condiciones de la fisioterapia Vojta en pacientes con esclerosis multiple) Krankengymnastik 4, 1996. 518-532.

11. Backstrom B. Vojta self-training: experiences of six neurologically impaired people. Physiotherapy. 2000;86(11):567-74.

12. Husárová, R. The vojta approach in adult patients. Rehabilitacia. 2005;42(3).

13. Perales L, Pérez AM, Atim MA, Varela E. Efecto de la terapia Vojta en la rehabilitación de la marcha en dos pacientes adultos con daño cerebral adquirido en fase tardía. Fisioterapia. 2009;31:151-62.Pavlu D, Véle F, HavlíˇckováL . Electromyography and kinesiological analysis of Vojta´s therapeutical principle. Rehab Fyzil. 2000;7:34-9.

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15. Perales-López L, Fernández-Acenero M.J. ¿Es transferible la terapia de locomoción refleja a una plataforma de teleneurorrehabilitación en el tratamiento del paciente adulto? Rehabilitación . 2013;47(4):205-212.

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17. Vaclav Vojta. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. 1991.Paideia

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20. Hok P, Opavský J, Kutín M, Tüdös Z, Kaňovský P, Hluštík P. Modulation of the sensorimotor system by sustained manual pressure stimulation. Neuroscience. 2017 Apr 21;348:11-22.

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Las cuclillas, una posición clave en la motricidad y evolución humana

Introducción

thinkstockphotos-511771583-624x416La posición de sedestación en cuclillas es un patrón postural tan innato como lo es la marcha bípeda. De hecho, desde un punto de vista filogenetico es mucho más antiguo puesto que esta presente tanto en los primates no humanos como en los monos del nuevo y viejo mundo. En cambio, nuestra bipedestación y marcha tiene a lo sumo 7 millones de años(1).

Las cuclillas, como todo patrón innato no necesita aprendizaje y puede observarse en todos los niños del mundo con independencia de su lugar de nacimiento. Pero, ¿qué aporta este patrón y por qué es tan importante en la motricidad humana? ¿a qué edad aparece la sedestación en cuclillas? comenzaré respondiendo en primer lugar a esta última pregunta.

Las cuclillas aparece de forma habitual en el niño justo después de alcanzar la marcha libre, ya que necesita el control postural automático, no solo de la bipedestación estable, si no el más preciso de la marcha para mantener el equilibrio de todo el cuerpo sobre los pies al agacharse y levantarse. Una situación que solo puede manejar una vez que camina de forma estable.

Sin embargo, a pesar la omnipresencia de este patrón tanto en nuestra historia evolutiva como en el desarrollo ontogenetico, su presencia en la literatura que trata el desarrollo motor del niño, brilla por su ausencia. De hecho, Vojta que es el autor que con mayor precisión ha descrito los patrones innatos de la ontogenesis postural, (desde el nacimiento hasta los 4 años), tan solo se limita a una escueta mención en el pie de una foto(2).

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Unica mención de la postura en cuclillas en las obras de Vojta: “Manteniendo más seguro el apoyo en sus pies puede pasar de la postura de pie con apoyo a la posición de cuclillas y al gateo”

niño-pequeño-lindo-que-se-pone-en-cuclillas-sobre-blanco-28618070Sospecho que este tratamiento hacia la sedestación en cuclillas obedece a que los autores consideran que este patrón no aporta ninguna novedad en cuanto a los patrones parciales que lo conforman, ya que todos sus componentes han aparecido antes en algún otro patrón durante el desarrollo motor.

Así, si desglosamos sus elementos cinesiologicos más importantes: apoyo en los pies, flexión máxima de caderas y rodillas, retroversión pélvica, y liberación de las manos para la manipulación, ninguno de ellos resulta novedoso de forma aislada cuando aparecen las cuclillas como patrón global.

Sin embargo, su originalidad no esta en sus elementos parciales, si no en la suma de todos ellos al servicio de una doble función: (1º) el descanso activo de la bipedestación, y (2º) la manipulación bimanual desde una posición versátil que combina agilmente la exploración del entorno, el juego y la movilidad, de una forma que la sedestación bisquiatica no alcanza por su estática.

Por tanto, su originalidad responde a la inédita combinación de una forma de sedestación (anterior a la aparición de la locomoción bípeda en nuestra especie), integrada en el contexto de la bipedestación humana.  En otras palabras, la sedestación en cuclillas humana, donde no se apoyan los isquiones, pertenece a la marcha humana, del mismo modo que la sedestación en cuclillas de un chimpancé, que sí apoya los isquiones, pertenece a su locomoción cuadrupeda.

302196_23907_L2Por contra, la sedestación bisquiatica, considerada por la mayoría de los autores como la sedestación “normativa”, y que dará origen o otras muchas variantes de la sedestación, no pertenece a la bipedestación. Otra forma de sedestación quizá menos frecuente y practicada por niños y adultos, sería la sedestacion oblicúa también conocida como de “sirena” por la famosa escultura de Copenhague.

Reacciones de equilibrio y cuclillas

images (69)¿Qué piensan que es más difícil para un niño que se acaba de iniciar en sus primeros pasos: caminar o ponerse en cuclillas? ¿y entre cuclillas y bipedestación? en este segundo caso la respuesta es fácil, es más difícil mantenerse en cuclillas que mantenerse de pie…para usted seguro!!  pero para un niño, depende, ¿de qué? con independencia de la edad que tenga, de la forma en que se pone de pie.

Si lo hace desde la postura de Oso se levantará con el apoyo de sus pies, es decir, haciendo las cuclillas en su rango intermedio,(foto de enmedio)  lo que implica que tiene el potencial de hacer la cuclilla completa.  En cambio, si no puede incorporarse desde el suelo y necesita agarrase con las manos (en un mueble, silla etc) para verticalizarse entonces podrá mantenerse en bipedestación, e incluso caminar, pero no podrá mantenerse en cuclillas. Aún le falta el control automático de la marcha libre que implica poder levantarse desde el suelo. Esto contesta a la primera cuestión: las cuclillas y la marcha libre están al mismo nivel de dificultad, siempre que te puedas levantar desde el suelo sin ayuda ¿puedes?

¿Y por que es así? tiene que ver con la madurez del control postural automático, lo que se puede visualizar en las reacciones de equilibrio. En bipedestación el centro de gravedad (situado en la pelvis) se proyecta dentro de la base de sustentación, cabeza, pelvis y pies se encuentran alineados, entonces las reacciones de equilibrio tienen “poco” trabajo que realizar.

dolor-espalda-taza-vater_EDIIMA20171011_1013_1En cuclillas, en cambio, la pelvis se sostiene en el aire, justo por detrás de los pies, lo cual demanda un intenso trabajo de estas reacciones a nivel global para mantener el equilibrio de forma dinámica. Por tanto, los niños que son capaces de levantarse desde el suelo a partir de la postura de Oso estan poniendo en practica las cuclillas en su punto medio. ¿Significa eso que pueden hacer unas cuclillas completas desde el principio? es posible que algunos puedan, aunque la mayoría necesitan unos pocos días hasta ajustar su control postural a la nueva dinámica de locomoción.

La sedestación en cuclillas en la Locomoción refleja de Vojta

Si afirmamos que la sedestación en cuclillas es un patrón innato, y por tanto, integrado en nuestro genoma, y no el resultado de un aprendizaje, bien por ensayo-error o imitación, o bien, un subproducto de la marcha bípeda, este patrón debería no solo estar presente en toda ontogenesis postural de cualquier niño del mundo, como así es, si no que, además, también debería estar presente como patrón reflejo.

bipe4En tal caso ¿en qué patrón de la Locomoción refleja podemos encontrar el patrón de las cuclillas? en el patrón de la primera posición, que va desde la posición en “cuclillas horizontal” hasta la bipedestación.

Vojta fragmentó este patrón global en 6 partes o posiciones para obtener un mejor aprovechamiento terapéutico; de esta forma se puede entrar en el patrón global en el rango del movimiento que más nos interese activar, o que mejor se ajuste a la situación funcional del paciente.

Este proceso reflejo, una vez activado por un terapeuta en la posición de partida inicial , o desde cualquiera de ellas, progresa en el adulto sano (insisto de forma refleja) hacia la bipedestación. Sin embargo, en su recorrido puede tomar, a partir de la posición cuadrúpeda (posición 3 en la imagen de arriba), al menos, tres rutas distintas para alcanzar la bipedestación, e incluso, caminar unos pasos de forma refleja. Veámoslas:

1 posicionPuesta en pie desde Oso (manos y pies apoyados): desde la posición cuadrupeda, las manos permanecen apoyadas mientras las piernas, apoyadas en las rodillas, pasan alternativamente a apoyarse en los pies. Esta forma es la más sencilla y económica puesto que en el proceso previo a levantar el tronco hay tres puntos de apoyo (manos y una rodilla) y el enderezamiento hacia la bipedestación se ejecuta desde ambos pies apoyados a la misma altura. Así es como los niños se levantan desde el suelo los primeros meses tras alcanzar la marcha libre, y al ser la más económica será la forma más utilizada para levantarnos desde el suelo durante toda la vida. La forma de puesta en pie desde Oso es, como veremos más adelante, la que se corresponde con el patrón de la sedestación en cuclillas.

Puesta en pie desde caballero: desde la posición cuadrupeda se endereza el tronco sobre ambas rodillas apoyadas, para a continuación pasar a la posición del caballero. Desde ahí, alcanza la bipedestación cargando sobre el pie adelantado. Una vez en pie, los pies quedan a distintas alturas, preparados para dar un paso. Esta forma es más compleja puesto que exige una gran control postural al enderezarse sobre una sola pierna. En la ontogenesis postural esta forma de incorporarse desde el suelo la consiguen la mayoría de los niños entre 3 a 6 meses después de conseguir la marcha libre.

Puesta en pie mixta: desde la posición cuadrupeda se apoya en un pie con ambas manos apoyadas (posición de caballero con manos apoyadas), entonces el tronco se endereza despegando las manos al mismo tiempo que la pierna de atrás avanza para apoyarse en el pie (foto izq). Al igual que en la segunda forma, los pies quedan situados a diferentes alturas, en disposición de dar un paso para caminar.

¿De que depende que el sujeto adulto activado de forma refleja “elija” una u otra ruta hacia la bipedestación? Una vez activado y dejando al sujeto sin manipular, no se sabe con exactitud, pero con la guía adecuada por parte del terapeuta se puede dirigir la activación en una u otra dirección.

Camino de la bipedestación: Posición de Oso y sedestación en cuclillas

aprendiendo-a-levantarse¿Qué tienen que ver ambos patrones? lo explicaré con un sencillo experimento, intente levantarse desde el suelo por sí mismo (sin que nadie le ayude o sin sujetarse de ningún mueble). Dependiendo de su edad y estado de forma podrá hacerlo sin usar sus manos, es decir, sacando una pierna (posición de caballero) y para arriba. Pero si no piensa en ello, entonces apoyará las dos manos y a continuación lo hará con los pies… como he comentado es la forma más económica y lo hacemos todos… incluso los deportistas de élite.

images (12)Así habrá llegado a la postura de oso. Si a continuación se va a incorporar tendrá que despegar las manos, por lo que para no caerse de morros hacia delante pasará su peso hacia sus talones, echando el culo para atrás. Ahora intente quedarse en esta posición unos segundos con el tronco enderezado, comprobará que esta sentado, pero sin una silla debajo de su culo. En este momento se encuentra justo en la mitad del recorrido. Un recorrido donde puede elegir entre dos trayectorias: una hacia arriba, la bipedestación, y otra hacia abajo, las sedestación en cuclillas.

La sedestación en cuclillas como inspiración en neuro-rehabilitación

_98806585_squatsequencecoverEl patrón de la sedestación en cuclillas no es más (ni menos) que el otro extremo de la bipedestación y viceversa. Se trata de un patrón cuyos contenidos cinesiologicos pertenecen a la bipedestación humana, y por tanto, su activación se expresa en todo el recorrido de su linea de acción hasta el final: la bipedestación y también la marcha. Podría decirse que las cuclillas es, literalmente una bipedestación plegada, del mismo modo que la bipedestación es la posición de cuclillas desplegada.

Dentro de la linea directa que conecta cuclillas y bipedestación, la bipedestación es la postura con menor potencial para el entrenamiento rehabilitador de la propia bipedestación puesto que ya ha alcanzado el final de su recorrido.

Intentaré expresarme mejor con este ejemplo, piense en una gran linea de metro. Si la mayoria de la gente toma la linea desde la penultima estación, la linea completa que la sustenta pierde su función. Se “atrofia” y pierde rentabilidad. Entonces, una gran linea de metro se convierte, en la practica, en una muy pequeña. La estación final es importante en la medida que toda la linea puede ser transitada desde su inicio.

Así, el entrenamiento de la posición en cuclillas en cualquier punto de su rango de recorrido tiene más potencial de desarrollar los contenidos cinesiológicos necesarios para la rehabilitación de la bipedestación que la propia bipedestación en sí misma, ya que además, integra el control automático de la marcha. Recuerde que el mantenimiento de la postura en cuclillas pertenece al control postural de la marcha.  Así, su potencial terapéutico será mayor cuanto más próximo se acerque a la postura en cuclillas, eso sí, con un incremento asociado de dificultad.

¿Qué aporta este patrón a la motricidad del adulto y su rehabilitación?

FOREIGN201603211337000185008916537Aparentemente nada, puesto que muchos adultos (sobre todo en occidente) no pueden hacerla y su locomoción no se ve sustancialmente comprometida. Sin embargo, no poder ponerse en cuclillas, o hacerlo, y no poder levantarse, constituye una prueba de la vitalidad funcional de primer orden(3).

Si además, para levantarse de una silla necesita apoyarse con sus manos en la mesa sus problemas locomotores serán más evidentes, ya que es muy probable que también necesite buscar una barandilla para subir escaleras. Entonces, su riesgo en las caídas se multiplicará de forma alarmante debido a sus problemas de equilibrio. Signos y síntomas que podrá reconocer en personas que han sufrido un daño cerebral.

En consecuencia, el patrón de las cuclillas es un termometro del crédito de nuestro control postural automatico para la bipedestacion y marcha.

De ahí que estaría justificado en neurorrehabilitación que se pueda trabajar en el rango medio entre las cuclillas y la bipedestación, es decir, con las caderas en 90º y con la ayuda auxiliar de una silla sobre la cual deberá cargar el menor peso que sea posible durante cortos periodos de tiempo. De esta forma, aunque utilice la silla se debe trabajar con la idea de que no debería estar.

depieEn el concepto Bobath esta actividad se denomina “puesta en pie”, donde se facilitan los movimientos normales implicados, prestando especial atención a la integración del lado parético en la acción.

En la terapia de locomoción refleja, la puesta en pie se provoca, en el patrón de la primera posición, por la estimulación de las zonas y la guía por parte del terapeuta de la respuesta global refleja.

La pregunta es ¿en cual de ellas tiene el terapeuta la capacidad de activar el algoritmo que representa el patrón global de la puesta en pie?

Para responder a esta pregunta, antes debería tener la oportunidad de experimentar en su propio cuerpo ambas intervenciones. Después no tendrá duda.

En Asia la sedestación en cuclillas constituye un patrón nuclear en el que se desarrollan la mayoría de actividades de la vida diaria(trabajar, comer, rezar, el aseo, cocinar…), muy superior al desempeño que para los occidentales representaría la sedestación en una silla. De ahí, que tras un ictus se hace necesario incorporar la sedestación en cuclillas en el programa de rehabilitación como detectó un estudio de Prakas en la India(4).

Se trata de un estudio descriptivo, por lo que sería interesante conocer no solo el resultado de este programa sobre las cuclillas en sí misma, (en occidente carecería de interés), si no la correlación existente de este programa con la recuperación de la marcha, e incluso el miembro superior paretico, en contraste con otro programa sin entrenamiento de las cuclillas.

Afortunadamente los occidentales empezamos a “descubrir” los beneficios derivados de la práctica regular de las cuclillas a nivel físico, fisiológico y psicomotor, aunque su ignorancia en la literatura científica como patrón innato esencial, no ha contribuido precisamente a conocer sus valiosos contenidos en la rehabilitación motora de las personas que han sufrido un daño cerebral…

Pero aún estamos a tiempo!!

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A continuación reproduzco un compendio traducido y resumido de los artículos más interesantes sobre la sedestación en cuclillas. Estoy seguro que le divertirá tanto como le ayudará a comprender el valor de esta posición.

En el siguiente enlace podrá encontrar su versión original en ingles y los datos de su autora: Rosie Spinks:  https://qz.com/quartzy/1121077/to-solve-problems-caused-by-sitting-learn-to-squat/

                   “En una clase de yoga en el este de Londres, me sorprendió la frase del instructor: “Un gurú me dijo una vez que el problema con Occidente es que no se ponen en cuclillas”. Es claramente cierto. En gran parte del mundo desarrollado, descansar es sinónimo de sentarse. Nos sentamos en sillas de escritorio, comemos en sillas de comedor, viajamos en autos o en trenes, y luego volvemos a casa para ver Netflix desde cómodos sillones.
A large part of the planet's population squats on a daily basis En gran parte del mundo, la posición en cuclillas es una parte tan normal de la vida como estar sentado en una silla.
Con breves momentos para caminar de una silla a otra, o intervalos cortos para hacer ejercicio frenético, pasamos nuestros días mayormente sentados. Esta dedicación a colocar nuestros traseros en sillas nos hace un flaco favor, tanto global como históricamente. 
Nuestra incapacidad para agacharnos tiene implicaciones biomecánicas y fisiológicas, pero también apunta a algo más grande. En un mundo en el que pasamos tanto tiempo en nuestras cabezas, en la nube, en nuestros teléfonos, la ausencia de sentadillas nos deja desprovistos de la fuerza fundamental que la postura nos ha brindado desde que nuestros ancestros homínidos se levantaron del suelo. 
Las cuclillas como una forma de descaso activo DSC_0433-postimg-539vPara ser claros, la posición en cuclillas no es solo una postura arcaica de nuestra historia evolutiva. Una gran parte de la población del planeta todavía la hace a diario, ya sea para descansar, rezar, cocinar, compartir una comida o usar el baño. (Los baños de estilo sentadilla son la norma en Asia, y las letrinas de agujero en las áreas rurales de todo el mundo requieren ponerse en cuclillas).
Mientras aprenden a caminar, los niños pequeños de Nueva Jersey a Papúa Nueva Guinea se ponen en cuclillas y se levantan de una posición en cuclillas con gracia y facilidad. En los países donde los hospitales no están muy extendidos, la posición en cuclillas es también una posición asociada con la parte más fundamental de la vida: el nacimiento.
Pero, no es específicamente el Occidente el que ya no se agacha; también son las clases ricas y medias de todo el mundo. Mi colega, Akshat Rathi, originario de la India, comentó que la observación del gurú sería “tan cierta entre los ricos en ciudades indias como en Occidente”. images (16)Pero en los países occidentales, poblaciones enteras, ricas y pobres, han abandonado la postura en cuclillas. 
En general, la posición en cuclillas es vista como una postura indigna e incómoda, una que evitamos por completo. En el mejor de los casos, podríamos hacerlo durante Crossfit, pilates o levantando pesas en el gimnasio, pero solo parcialmente y a menudo con pesas (una maniobra repetitiva que es difícil de imaginar que fuera útil hace 2,5 millones de años).
Yoga squattingSe ignora el hecho de que las sentadillas profundas son una forma de descanso activo que están integradas tanto en nuestro pasado evolutivo como en nuestro desarrollo en la infancia: no es que no puedas sentarte cómodamente en una sentadilla profunda, sino que has olvidado cómo hacerlo. “El juego comenzó con la posición en cuclillas ”, dice el autor y osteópata Phillip Beach, que reside en Wellington, Nueva Zelanda. Beach es conocido por ser pionero en la idea de “posturas arquetípicas”.
Estas posiciones, que, además de una profunda sentadilla, incluyen sentarse con las piernas cruzadas y arrodillarse sobre los talones, no solo son buenas para nosotros, sino que muestran como de “profundamente arraigado estan en la forma en que nuestros cuerpos han sido construidos”.
Los niños en occidente se ponen en cuclillas con facilidad. ¿Por qué no pueden sus padres?
Realmente no entiendes los cuerpos humanos hasta que te das cuenta de lo importantes que son estas posturas. Aquí, en Nueva Zelanda, el clima es frío, húmedo y fangoso. Sin los pantalones modernos, no querría poner mi trasero en el barro frío y húmedo, así que [en ausencia de una silla] pasaría mucho tiempo en cuclillas. Lo mismo con ir al baño. Toda la forma en la que esta construida tu fisiología es alrededor de estas posturas.
¿Por qué dejamos de ponernos en cuclillas? ¿Por qué es tan bueno para nosotros ponernos en cuclillas? ¿Y por qué tantos de nosotros dejamos de hacerlo? Se trata de una simple cuestión de “usarlo o perderlo”, dice el Dr. Bahram Jam, fisioterapeuta y fundador del Instituto de Educación de Fisioterapia Avanzada (APTEI) en Ontario, Canadá.        
           “Cada articulación de nuestro cuerpo tiene líquido sinovial. Este es el aceite en nuestro cuerpo que proporciona nutrición al cartílago. Se requieren dos cosas para producir ese fluido: movimiento y compresión. Entonces, si una articulación no alcanza su rango completo, si las caderas y las rodillas nunca pasan de 90 grados, el cuerpo dice “No estoy siendo usado” y comienza a degenerar y detiene la producción de líquido sinovial.”
Un sistema músculo-esquelético sano no solo nos hace sentir ágiles y flexibles, sino que también tiene implicaciones para nuestra salud en general. Un estudio de 2014 en el European Journal of Preventive Cardiology encontró que los sujetos que mostraron dificultad para levantarse del suelo sin ayuda de las manos, dieron como resultado una esperanza de vida tres años más corta que los sujetos que se levantaron con facilidad.
La evolución del diseño del inodorodescarga. En occidente, la razón por la que la gente dejo de ponerse en cuclillas regularmente tiene mucho que ver con nuestro diseño del inodoro. Los hoyos en el suelo, requieren la posición de sentadilla, y los estudios muestran que una mayor flexión de la cadera en esta postura se correlaciona con menos tensión al defecar. Los primeros inodoros se remontan a Mesopotamia en el cuarto milenio a. C., pero no fueron introducidos en Gran Bretaña hasta los Tudor, en el siglo XVI.
Los siguientes doscientos años experimentaron una innovación lenta y desigual, pero en 1775 un relojero llamado Alexander Cummings desarrolló un tubo en forma de “S” que se encontraba debajo de una cisterna levantada, un desarrollo crucial. No fue hasta finales de la década de 1800, cuando Londres finalmente construyó un sistema de alcantarillado que funcionaba después de los persistentes brotes de cólera y el horrible “gran olor” de 1858, que los inodoros totalmente empotrados comenzaron a aparecer de manera común en los hogares de las personas.Raised platforms for Western toilets Hoy en día, los inodoros de agujero en el suelo que se pueden encontrar en Asia no son, por supuesto, menos sanitarios que sus homologos occidentales, pero el cambio en Europa al diseño del inodoro privó a la mayoría de los occidentales de la necesidad (y por lo tanto de la práctica diaria) de ponerse en cuclillas.
De hecho, la constatación de que la posición en cuclillas conduce a mejores movimientos intestinales ha impulsado la popularidad del inodoro con plataformas elevadas que convierten un inodoro de estilo occidental en una posición en cuclillas, y permiten al usuario sentarse en una posición flexionada que imita una sentadilla. La razón por la que las cuclillas es tan incómoda es porque no la hacemos. Pero si va al baño una o dos veces al día para evacuar el intestino y cinco veces al día para el funcionamiento de la vejiga, es cinco o seis veces al día que se ha puesto en cuclillas.
Una postura “primitiva”
Si bien esta incomodidad física puede ser la razón principal por la que no nos agachamos más, la aversión de Occidente a la sentadilla también es cultural. Mientras que ponerse en cuclillas en una silla de oficina sería ideal para la articulación de la cadera, el vestuario del trabajador moderno, por no mencionar la etiqueta formal de la oficina, generalmente hace que este tipo de postura sea inviable.
La única vez que podríamos esperar que un líder occidental o un funcionario electo se desplace cerca del suelo es para una sesión de fotos con lindos niños de una guardería. De hecho, las personas que vemos en cuclillas en una acera en una ciudad como Nueva York o Londres tienden a ser el tipo de personas de las que pasamos volando sin mirarlos.
descarga (9)Jam explica: Se considera primitivo y de bajo estatus social agacharse en alguna parte. Cuando pensamos en sentarnos en cuclillas, pensamos en un campesino en la India, en una tribu de una aldea africana o en el suelo de una ciudad poco higiénica. Creemos que hemos evolucionado más allá de eso, pero realmente nos hemos alejado. descarga (1)
Avni Trivedi, osteópata con base en Londres dice lo mismo: “la posición de cuclillas como posición de parto, que todavía es habitual en muchas partes del tercer mundo, es defendida cada vez más por los movimientos de parto holístico en Occidente. En una posición de parto en cuclillas, los músculos se relajan y facilita que el sacro tenga movimiento libre para que el bebé pueda empujar hacia abajo, y la gravedad también juega su papel.
¿Deberíamos reemplazar nuestras cómodas sillas por sentarnos en cuclillas y despedirnos de las sillas de oficina?
Beach señala que “cualquier postura mantenida durante demasiado tiempo causa problemas” y hay estudios que sugieren que las poblaciones que pasan demasiado tiempo en sentadillas profundas (horas por día) tienen una mayor incidencia de problemas de rodilla y osteoartritis. Is there such thing as too much squatting? Más allá de este tipo de movimiento que mejora nuestra salud y flexibilidad, Trivedi señala que un creciente interés por el yoga en todo el mundo es quizás en parte un reconocimiento de ese “estar en el suelo te ayuda a estar físicamente conectado a ti mismo”, algo que falta en gran medida en nuestras vidas hiper-intelectualizadas dominadas por la pantalla.
Los movimientos modernos de bienestar están comenzando a reconocer que la “vida en el suelo” es clave. En cierto sentido, los humanos provenimos de las cuclillas, cada uno de nosotros, por lo que nos corresponde tenerlo presente tan a menudo como nos sea posible.
Bibliografia
  1. Ayala F, Cela CJ. Evolución Humana. Alianza Editorial 2013.
  2. Vaclav Vojta, Edith Schweitzer. El descubrimiento de la motricidad ideal. Ed. Morata. 2011.
  3. Brito LB, Ricardo DR, Araújo DS, Ramos PS, Myers J, Araújo CG. Ability to sit and rise from the floor as a predictor of all-cause mortality.Eur J Prev Cardiol. 2014 Jul;21(7):892-8.
  4. Prakash V, R Patel S, Hariohm K, S Soni V, Alagumoorthi GImportance of squatting and sitting on the floor: perspectives and priorities of rural Indian patients with stroke.Top Stroke Rehabil. 2016 Aug;23(4):240-4.
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