De dónde procede nuestra motricidad fina?

“Nada tiene sentido en fisioterapia si no es a la luz de la evolución”

Dobzhansky, genetista y padre de la síntesis evolutiva. En su frase original se ha sustituido “biología” por “fisioterapia”.

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La motricidad fina no es exclusiva humana

En su obra La edad de la empatía, el primatólogo Frans de Vall relata un curioso hecho observado por él mismo, donde un chimpancé adulto se empleaba con sumo cuidado para sacar una espina que una hembra tenía alojada en su ojo. Y lo consiguió sin causar daño. Un claro ejemplo de motricidad fina de alta precisión.

Otro ejemplo de alta coordinación y precisión manual es el despioje, el acto más social entre los chimpancés. También sabemos que son capaces de elaborar herramientas como ramitas que preparan para introducir en termiteros. Esto revela que la motricidad fina no es exclusiva de nuestra especie, lo que no significa que tengan las mismas habilidades que tiene nuestra mano.

Qué diferencia nuestra motricidad fina?

representación de H.Habilis obteniendo lascas de una piedra

En otro experimento se intentó entrenar a unos chimpancés para obtener filos cortantes de una piedra (lascas). Fue un fracaso. Los investigadores concluyeron que esta actividad requiere de una coordinación y unos movimientos que los chimpancés no tienen disponible: la mano radial.

Mano radial haciendo la pinza de precisión.

La mano radial necesita como “ingredientes” de movimientos en la muñeca la flexión dorsal y desviación radial en combinación con la pronación del antebrazo.

Además, la larga distancia entre su pulgar en relación a los demás dedos resulta determinante para el éxito de esta compleja acción de coordinación.

Por qué no disponen de estos componentes de movimiento?

Locomoción en nudillos

La respuesta esta en su tipo de locomoción cuadrúpeda/arborícola. En otras palabras, no se puede tenerlo todo. Para colgarse de las ramas de los árboles son muy útiles unos largos metacarpianos que facilitan la presa tipo “gancho” junto con unas falanges curvas.

Además, disponer de flexión dorsal de la muñeca daría gran inestabilidad a la articulación de la muñeca al apoyar el peso en su locomoción de nudillos terrestre. Luego lo que nosotros podemos ver como limitaciones a su motricidad fina, para ellos, en su nicho ecológico, son ventajas para su locomoción, puesto que al contrario que nosotros, los chimpancés hacen un uso ambivalente de su mano.

En ese contexto postural cuadrúpedo/arborícola tanto la columna vertebral como la pelvis forman parte de la misma ecuación donde se ubica la cinesiología de la mano. Es decir, los componentes cinesiológicos de la mano son interdependientes del patrón global de la locomoción.

En consecuencia, la posición de la columna vertebral (CV) y la pelvis tendrán una influencia critica en la cinesiología de la mano, y viceversa. Como veremos, la postura axial será de especial importancia en el abordaje de las lesiones neurológicas que interesan a la mano humana y a la postura global.

Entonces, ¿de donde procede nuestra motricidad fina?

Izq: escapula chimpancé. Dcha: humana

La motricidad fina de los chimpancés esta directamente relacionada con el patrón postural global para su locomoción, caracterizado por la cifosis de su CV y la pelvis en anteversión con una glenoides orientadas cranealmente.

De un modo equivalente nuestra motricidad fina esta vinculada con nuestra postura global para la locomoción bípeda, que según el registro fósil, precede a la mano radial (homo habilis) en al menos 2 millones de años. O dicho en otras palabras, nuestra motricidad fina procede de la extensión axial de la CV y la retroversión de la pelvis con unas glenoides escapulares orientadas lateralmente.

El daño neurológico revela nuestra herencia evolutiva.

Observe la postura de la mano

La pérdida de control postural que conlleva una lesión del SNC nos aboca a un estadio postural primitivo en muchos aspectos motores como es el control automático de la postura. Esto es muy evidente en las extremidades del lado afectado y algo menos en el tronco. Pero es precisamente en la CV, la pelvis y las escapulas donde ésta involución postural más afecta a la motricidad de las extremidades.

observe la similitud del patrón con la imagen de arriba

En otras palabras, la CV pierde el control de la extensión axial y aparecen compensaciones en el plano sagital: hipercifosis o hiperlordosis, y en el frontal en forma de excurvación del lado afecto en la zona torácica, provocada por la acción sin oposición de la musculatura epiaxial del lado sano. La cabeza se posiciona asimétricamente fuera de la linea media.

En la pelvis, la consecuencia siempre es la misma, una vuelta a la anteversión primitiva que se manifiesta con un flexo constante en la cadera al caminar. En la escapula del lado afecto se pierde el equilibrio en su función de distribuidor de fuerzas entre la extremidad, la CV y el tronco. Los potentes rotadores internos (pectoral y dorsal ancho) se llevan la articulación, falta congruencia articular y aparecen signos de subluxación.

Entonces, la mano expresa esta situación con tendencia a la flexión palmar, desviación ulnar de muñeca y los dedos flexionados. Un patrón reconocible en los chimpancés.

Postura y función en el abordaje de las secuelas neurologicas en el MS.

Actualmente en el abordaje clínico de las secuelas del ictus en el MS, se concede una importancia más teórica que práctica a la situación postural como contexto para trabajar las habilidades y destrezas funcionales de la mano. Es decir, la prioridad se centra en el MS, mientras que la postura (generalmente en sedestación), es algo secundario. La postura/función comparada con otros primates nos confirma que ambos conceptos están íntimamente interconectados. Esto no se debe interpretar como que el abordaje proximal es prioritario sobre el distal, ni viceversa. Es simultáneo.

De hecho, postura y función trabajan como un conjunto interdependiente durante el neurodesarrollo. Una vez que este proceso es integrado y asimilado en el SNC (entorno a los 4 años), postura y función pueden operar de forma disociada, es decir, podemos manipular con gran precisión con la pelvis en anteversión o con la CV en cifosis.

La postura no pertenece a esa función del MS en la ontogénesis.

Es posible que esta experiencia influya negativamente a la hora de conceder a la postura el mismo grado de importancia que a la movilidad del brazo/mano afecto.

bebe sano, 1º mes

Bajo el paradigma evolutivo las secuelas motoras tras un ictus se interpretan como una disfunción patológica que conlleva en cierta medida una involución (no regresión) a circuitos primarios del SNC de nuestra propia ontogénesis en el primer trimestre.

Hablamos de un estadio de inmadurez postural donde están presentes la anteversión pélvica, déficit de extensión axial de la CV, rotación interna de las articulaciones esféricas (hombro y caderas) y la desviación ulnar de muñecas.

Algunos de estos patrones parciales también podemos reconocerlos en nuestros parientes simios: anteversión pélvica, flexo de cadera y rodilla o la desviación ulnar de la muñeca. Las secuelas tras un ictus no se deben confundir con una degradación a un escalón evolutivo inferior al estilo de la refutada ley biogenética de Haeckel (también conocida como teoría de la recapitulación), sino a la máxima de que se pierde primero lo último que se adquiere en la evolución.

La ontogénesis humana tiene las preguntas… y las respuestas

Desde este punto de vista, la estrategia rehabilitadora se entiende como una vuelta al proceso de neurodesarrollo que implica reiniciar la vinculación del binomio postura-función destruido por la lesión. Teniendo en cuenta que la maduración motora en nuestra especie se produce siguiendo pautas regulares en su interacción con el entrono (Gesell 1952, Vojta 1972), es evidente que este proceso esta guiado por la información genética.

Luego, si la información que contiene las instrucciones de nuestro desarrollo motor esta impresa en el genotipo de cada individuo, desde los elementos más básicos hasta los más complejos como es la motricidad fina de nuestra mano ¿sería posible volver a acceder y activar esta información genética en la edad adulta?

Envía tu nombre y e-mail a: lperales302@gmail.com. y recibirás una invitación (gratis) al website y página de Facebook privada donde se responde a esta pregunta.

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La teoría de selección de grupo neural y la ontogénesis de Vojta ¿incompatibles o complementarias?

La teoría de selección de grupo neural (TSGN) destaca la noción de que el desarrollo motor del bebé es el resultado de un complejo entrelazado de información de genes y medio ambiente(1). La ontogénesis de Vojta esta fundamentada en el programa genético sobre la base del descubrimiento de las Locomociones Reflejas (LR), lo cual no es incompatible con el reconocimiento de las influencias ambientales en el neurodesarrollo, ya que el patrón genético debe interactuar necesariamente con el entorno(2).

Este documento tiene como objetivo resumir las relaciones entre ambas teorías en diez puntos:

1. La variación es una constante durante el neurodesarrollo motor humano(3). La ontogénesis postural (OP) según Vojta identificó, mediante el descubrimiento de las LR(4,5), los patrones posturales y motores parciales universales (genéticos) presentes en el desarrollo normal, tanto en el desarrollo llamado típico como en las variaciones.

2. La OP según Vojta NO describe patrones típicos, sino patrones ideales(6) (genéticos). Se trata de la cinesiología que es coincidente con los patrones típicos correspondientes a la fase de variabilidad primaria de la TSGN, y que subyacen en las variaciones presentes en el desarrollo motor atipico.

3. Por la regularidad en que los patrones ideales (genéticos) se presentan en el desarrollo, la OP según Vojta constituye un instrumento para el reconocimiento de las variaciones patológicas hasta alcanzar la marcha libre (primer año de vida). Las reacciones posturales confirmaron la correlación existente entre OP y la maduración postural del SNC (7-10). Los Movimientos generales de Prechtl, (mencionados en la TSGN) para la detección de alteraciones neurológicas del lactante son igualmente de naturaleza genética.

4. La OP de Vojta se enfoca en la constante genética presente en el desarrollo, lo cual no implica ignorar la interacción con el ambiente que recoge la TSGN. Sin ella, no es posible la integración de los patrones genéticos activados mediante la LR(6).

5. No se puede comprender la OP según Vojta sin conocer los fundamentos de su origen: las locomociones reflejas(11). Patrones globales innatos de origen genético comprobados en estudios neurofisiológicos (12-15).

6. Las variaciones en la OP, como es el caso del gateo, se utilizan para cuestionar la existencia de un programa motor geneticamente predeterminado. Sin embargo, el gateo es la expresión del patrón cruzado (en la locomoción), también presente en otros ítems del desarrollo ideal y típico. Es el patrón cruzado (marcha humana) el que debe estar presente en la OP y no necesariamente en la forma del gateo(2).

7. La variación en la OP no es aleatoria, sino que está determinada por criterios establecidos por la información genética(16,17) plasmada en circuitos neurales pre-establecidos ya en el feto(18). La activación de los patrones parciales de la OP (mediante la LR) permiten un acceso al sustrato genético(6), que puede dar lugar a patrones ideales (típicos para la TSGN), o en su defecto producir variaciones.

8. La pauta genética en el neurodesarrollo motor determina los limites biológicos entre cuyos márgenes puede operar la individualidad como fuente de variación (19), un hecho también recogido en la fase de variabilidad primaria de la TSGN. En esta fase, los modelos predictivos de consecución de la locomoción específica en diferentes especies (incluida la nuestra), indican el claro predominio de la maduración neural sobre el ambiente en TODAS las especies(20)

9. La activación de los programas motores predeterminados mediante la aplicación de las LR es plenamente compatible con la provisión de experiencias sensoriomotoras variables ajustadas al nivel de desempeño del bebe como sugiere la TSGN(1), ya que el entrenamiento potencia los efectos del programa genético, siempre dentro de los limites biológicos.

10. En comparación al neurodesarrollo de otros primates(20), nuestra lenta OP da margen a una mayor influencia ambiental en el despliegue de los programa motores predeterminados, visible en las variaciones que se dan respecto a la OP según Vojta. La TSGN ofrece una explicación coherente a este hecho.

En conclusión, la TSGN y la OP según Vojta lejos de ser incompatibles son claramente complementrias.

Esquema que muestra los patrones posturales ideales (geneticos) por sus relaciones analogas con los patrones parciales presentes en las LR.

Bibliografia

1 Hadders-Algra M. The neuronal group selection theory: a framework to explain variation in normal motor development. Dev Med Child Neurol. 2000;42:566– 72.

2 Vojta V, Schweizer E. El descubrimiento de la motricidad ideal. Ediciones Morata 2011.

3. Touwen BCL. (1993) How normal is variable, or now variable is normal? Early Human Development 34: 1–12

4. Vojta, V. (1970). Reflex rotation as a pathway to human locomotion. Zeitschrift für Orthopädie und Ihre Grenzgebiete, 108(3), 446–452.

5. Vojta, V. (1968). Reflex creeping as an early rehabilitation programme. Zeitschrift für Kinderheilkunde, 104(4), 319–330.

6. Vojta Vaclav. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. 1991. Paideia.

7. Zafeiriou DI. Primitive reflexes and postural reaccions in the neurodevelopmental examination. Pediatr Neuroll 2004; 31:1-8.

8. Zafeiriou DI, Tsikoulas IG, Kremenopoulos GM. Kremenopoulosb, Kontopoulosa EE. Using postural reactions as a screening test to identify high-risk infants for cerebral palsy: a prospective study; 1998:20(5):307-11.

9. Imamura S, Sakuma K, Takahashi T. Follow-up study of children with cerebral coordination disturbance. Brain Dev 1983;5(3):311-4.

10. Zafeiriou DI, Tsikoulas IG, Kremenopoulos GM. Prospective Follow-up of Primitive Reflex Profiles in High-Risk Infants: Clues to an Early Diagnosis of Cerebral Palsy. Pediatr Neurol. 1995 Sep;13(2):148-52.

11. Vojta V. Peters A. El principio Vojta. Springer-Verlag Ibérica 1995

12 Hok P, Opavský J, Kutín M, Tüdös Z, Kaňovský P, Hluštík P. Modulation of the sensorimotor system by sustained manual pressure stimulation. Neuroscience. 21 de 2017;348:11-22.

13 Hok P, Opavský J, Labounek R, Kutín M, Šlachtová M, Tüdös Z, Kaňovský P, Hluštík P. Changes in brain activation after therapeutic stimulation using Vojta therapy: Controlled study. Frente Neurosci . 2019 17 de julio; 13: 722.

14 Gajewska E, Huber J, Kulczyk A, Lipiec J, Sobieska M. An attempt to explain the Vojta therapy mechanism of action using the surface polyelectromyography in healthy subjects: A pilot study. J Bodyw Mov Ther 2018;22(2):287-92.

15. Sanz-Esteban I, Calvo-Lobo C, Ríos-Lago M, Álvarez-Linera J, Muñoz-García D, Rodríguez-Sanz D. Mapping the human brain during a specific Vojta’s tactile input: the ipsilateral putamen’s role. Medicine (Baltimore) 2018;97(13):e0253.

16. Waddington CH. (1962) New Patterns in Genetics and Development. New York: Columbia University Press.

17. Gottlieb G. (1991) Experiential canalization of behavioral development theory. Developmental Psychology 27: 4–13

18. Turk E, van den Heuvel MI, Benders MJ, de Heus R, Franx A, Manning JH, Hect JL, Hernandez-Andrade E, Hassan SS, Romero R, Kahn RS, Thomason ME, van den Heuvel MP. Functional Connectome of the Fetal Brain. J Neurosci. 2019 Dec 4;39(49):9716-9724.

19. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Control Motor. Williams & Wilkins; 1995.

20. Garwicz M , Christensson M , Psouni E . A unifying model for timing of walking onset in humans and other mammals. Proceedings of the National Academy of Sciences . 2009;106:21889-21893. https://doi.org/10.1073/pnas.0905777106

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Teoría neuro-plástica de la evolución del bipedalismo humano.

Resumen

La comprensión de la evolución del bipedalismo humano puede proporcionar información valiosa sobre las características biomecánicas, fisiológicas y anatómicas de la locomoción en los humanos modernos, no solo por saber como este proceso aconteció en el pasado, si no por las importantes implicaciones que este conocimiento puede aportarnos en la rehabilitación de la marcha en personas que por diferentes patologías, neurológicas u ortopédicas, se ven limitados o impedidos con considerables costes económicos y sociales. La teoría neuro-plástica surge desde la práctica clínica de la neruorehabilitación con técnicas basadas en cadenas musculares y el principio de locomoción refleja de Vojta en interacción con otras disciplinas como la paloantropologia, biomecánica, neurofisiologia, neurodesarrollo postural, y anatomía comparada. El resultado es una teoría que afronta los “cómos” en lugar de los “porqués“. Que explica como el patrón neural bípedo, disponible en la ontogénesis postural temprana de cualquier primate, fue el responsable del proceso plástico de remodelación anatómica en las crías que adoptaron esta forma de locomoción por la presión selectiva de una comunidad inmersa en el comportamiento bípedo, que no bípeda. Un proceso que dejó marcas epigenéticas indelebles que vincularon al patrón neural bípedo con las estructuras anatómicas que provocó. El análisis de las respuestas posturales y locomotoras reflejas que surgen de la estimulación de estas zonas nos aportan pruebas a la altura del desafío que afronta.

Palabras clave: Bipedalismo; Evolución; Locomoción refleja; Epigenetica; Ontogenesis; Cadenas musculares;

  1. Introducción
Progresión en la flexión ventral de los iliacos

Entre los primeros cambios anatómicos que iniciaron el proceso de transformación, desde una locomoción arborea a otra bípeda existe un amplio consenso, basado en el registro fósil, que tuvo su origen en la pelvis (Coppens 1991). De hecho, esta estructura resulta esencial para determinar con seguridad el bipedismo de un determinado espécimen fósil.

En este sentido el antropologo físico Sherwood Washburn apuntó a que el tránsito desde una pelvis arboríca a otra bípeda fue iniciado por la flexión de los huesos iliacos hacia delante, argumentando que la nueva orientación espacial de estos huesos supuso la reordenación de los vectores de fuerza de los músculos glúteos (Washburn 1968). Con esta acción pasaron de ejercer su acción como extensores de la cadera a ser abductores sin apoyo en el pie.

Sin embargo, su acción más decisiva fue la que realizaron (y realizan) en cadena cerrada, es decir, cuando nos quedamos apoyados sobre una pierna al caminar. Entonces, el glúteo medio con su orientación lateral se encarga de enderezar la pelvis en el plano frontal evitando que se incline hacia el otro lado (Arsuaga y Martinez 1998).

¿Como resuelven este problema los chimpancés la caminar? inclinan el tronco sobre la pierna de apoyo, de forma que el centro de gravedad cae sobre la base de sustentación.

En este análisis, la inclinación lateral del tronco sobre la pierna de apoyo al caminar erguidos de otros primates no humanos se considera como la consecuencia lógica de la orientación posterior de los huesos iliacos (Arsuaga y Martinez 1998). Si a ello unimos que el registro fósil muestra una clara progresión en la flexión de los ilicos, todo parece indicar que Washburn apuntaba en la dirección correcta.

Sin embargo, nunca se ha considerado la posibilidad de que la flexión de los huesos iliacos en dirección ventral fuese consecuencia, y no causa, de otros procesos menos evidentes acontecidos en otra zona del cuerpo.

2. Hipótesis neuro-plástica, una explicación alternativa al surgimiento de la bipedia

Planteamos la teoría de que la bipedestación obligada surgió en el seno de una comunidad que por las razones que fuesen (acarreo, moda, deforestación etc) adoptaron masivamente la locomoción bípeda como forma de desplazamiento habitual arborícora y terrestre, a pesar de no disponer de una anatomía preparada para la bipedia. Las crías de estos ancestros asimilaron de forma precoz el patrón neural de la locomoción bípeda, disponible en la ontogénesis de todo primate, por el potente estímulo de la imitación procedente de toda una comunidad inmersa en el bipedismo.

La locomoción bípeda es habitual entre los Bonobos

De esta forma, un patrón “auxiliar” como es la bipedia para los primates, pasaría a tener un papel principal, modelando la plástica estructura osea de los infantes para imprimir en ella la impronta física del patrón de coordinación bípedo. La pelvis fue en apariencia, la diana principal de estos primeros cambios que, sin embargo, tuvieron lugar en una zona nuclear para la motricidad de cualquier vertebrado: La columna vertebral (CV).

Se argumentará que la orientación iliaca dorsal, propia de los primates no humanos, forma parte de un contexto anatómico-funcional configurado para la locomoción arboricora/cuadrúpeda, en el cual la musculatura autóctona que controla la función de la CV juega un papel esencial. Sostenemos que el cuerpo, en su diseño anatómico-funcional, es un reflejo del patrón neural de locomoción que esta configurado en el genotipo de esa especie. Por tanto, el cambio del patrón neural de locomoción lleva implícito el cambio del diseño anatómico del que se sirve para ejecutarlo. Un proceso de esta naturaleza dejó una enorme cantidad de pruebas en el camino… como veremos más adelante.

3. El proceso hacia la anatomía bípeda.

3.1 La musculatura profunda de la CV, la clave del cambio

Tomado de O´Neill: Muestra el % de fibras Tipo I en chimpancés: 32% por el 69% en humanos

La adopción del comportamiento bípedo de forma “viral” por las crías imitando la pauta social por medio de la neuronas espejo (Rizzolatti 2008) provocó en primer lugar un cambio en la proporción del tipo de fibras musculares que son dominantes en los primates no humanos como el chimpancé, las del tipo II, rápidas y fatigables hacia el tipo I, lentas y resistentes (Oneill 2017).

Esta transferencia afectó a grandes grupos musculares especialmente aquellos que pasaron a tener funciones de sostén del eje axial contra la gravedad como son los que rodean a la CV (Johsom 1973, Regev 2010) gracias a la plasticidad del tejido muscular en función del tipo de actividad a la que son expuestos, sobre todo a edades tempranas (Pette 2000, Staron1997, Wilson2012).

En esta linea, un trabajo de Shapiro (1988) estudió mediante EMG tres músculos de la espalda profunda (multifidus, longissimus thoracis, iliocostalis lumborum) en chimpancés y gibones durante la locomoción erguida, concluyendo que los patrones de actividad de estos músculos son coincidentes con los humanos. Lo que sugiriere que la diferencia se encuentra en la arquitectura de estos músculos, es decir, en la composición de sus fibras.

Tomado de Regev 2010: Porcentaje de fibras tipo I en la muculatura profunda
Musculatura autóctona de la CV

En la región torácica de la CV, esta transición hacia la fibras del tipo I produjo efectos anatómicos y funcionales decisivos (Plomp 2019) que dotaron a este segmento de una gran estabilidad, de modo que las crías de estos antropomorfos podían sostener la CV en su eje axial sin apoyo de los miembros superiores, sin esfuerzo, y por tiempos indefinidos en comparación a los pioneros en el comportamiento bípedo de su comunidad. Un cambio que tuvo que producirse en un plazo relativamente corto (inferior a 5 años)

Esta nueva estabilidad del eje axial alcanzó su punto crítico cuando la musculatura que se relaciona de forma directa e indirecta con la CV encontró aquí un punto de anclaje fijo que nunca antes habían tenido en posición vertical. Entonces, la CV de estos antropomorfos pasó de tener una función enderezadora, propia de los primates cuadrúpedos gestionada por fibras del tipo II, a otra nueva sin precedentes: la antigravitatoria, altamente resistente a la fatiga gracias a la nueva proporción favorable a la fibras tipo I, más resistentes (Shahidi 2017).

La extensión del esqueleto axial provocada por el nuevo rol de la musculatura autóctona se expresó sobre la morfología vertebral elevando el nivel de transición entre la región torácica y la lumbar a la vertebra T11 (Ward 2017), siendo con ello determinante en la morfología de la pelvis (Middleton 2017).

Un cambio revolucionario. De una magnitud similar a desplazar un pilar central de carga en la catedral de San Pedro de Roma. Algo que supondría una reestructuración arquitectónica que haría irreconocible la forma clásica en forma de cruz de su planta. Además, la nueva distribución de fuerzas afectaría a toda la estructura del conjunto. Llevando este símil a nuestra biología podremos entender la reorganización subsiguiente de las fuerzas miofasciales a nivel global.

3.2 Cadenas musculares & patrones de coordinación innatos

¿Como pudo este cambio en la musculatura autóctona de la CV ser responsable de la flexión de los huesos Iliacos que apuntaba Washburn? Para entenderlo es necesario comprender que nuestro aparato locomotor, es mucho más que un conjunto ordenado de huesos, músculos y nervios. Se trata de un intrincado sistema miofascial (músculo y su tejido conectivo) que se encentra organizado en cadenas musculares (Busquet 1996 y Campignion 2002). Las cadenas musculares representan circuitos en continuidad de dirección y de planos, interconectados entre sí, a través de los cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo, y cuya existencia y funcionalidad ha sido demostrada científicamente (Huijing 2001, Krause 2016, Wilke 2016).

En cambio, los patrones de coordinación innatos, como es la marcha, el gateo, o los alcances, representan una compleja combinación en el uso de estas cadenas musculares ejecutadas a través del SNC en una secuencia concreta predeterminada geneticamente (Takakusaki 2017, Minassian 2017). Se trata de un sistema relativamente abierto y flexible, ya que la interacción con el medio nos brinda la posibilidad de incorporar nuevos patrones a través del aprendizaje, desde los más simples como chascar los dedos, hasta los más complejos como hacer el pino, patinar o bailar claque (Schmidt 2018). Sin olvidar, que de forma consciente, también podemos seleccionar movimientos aislados de músculos concretos como por ejemplo mover una falange de un dedo o levantar una ceja.

Este lenguaje de cadenas musculares y patrones de movimiento puede resultar confuso para el lector no familiarizado con esta nomenclatura. Para ayudar a su comprensión piense en las cadenas musculares como las reglas de movimiento que tienen cada una de las figuras del ajedrez, que son seís (peon, Torre, caballo, alfil, reina y rey) y en los patrones como en las combinaciones de jugadas que podemos hacer con las figuras, muchas de las cuales, las más básicas, ya vienen programadas de serie (como en los juegos electrónicos). Muchas jugadas se aprenderán en función de las sucesivas partidas ampliando cada vez más el repertorio y estrategias combinativas entre las piezas.

Así como las reglas de movimiento de las figuras del ajedrez nos dan un marco amplismo para desarrollar las jugadas, la organización y distribución de nuestras cadenas musculares nos brindan el escenario biomecánico en el que actúan los patrones motores con incalculables posibilidades combinatorias. ¿Cómo podría cambiar el juego? cambiando las reglas, bien por un error o ignorancia de los jugadores, que modifique el movimiento de alguna pieza (mutaciones), como por ejemplo que la torre también se mueva en diagonal, o por un cambio en el comportamiento de los jugadores que introduzcan una nueva regla (función).

En cualquier caso al verse afectadas las reglas (cadenas musculares) afectará a las estrategias y combinaciones de juego (patrones) que deben adaptase a las nuevas normas. Entonces se convierte en otro juego. Recuerden, como anécdota metafórica, que el rugby surgió del fútbol, porque de forma inesperada, en contra de las reglas, un estudiante ingles (William Webb Ellis) cogió el balón con las manos y corrió con él hasta la portería sorteando rivales. Ese simple gesto provocó una escisión hacia otro juego distinto.

3.3 La musculatura abdominal, responsable último de la flexión de los iliacos.

La mayoría de los patrones globales son innatos y específicos de cada especie como la locomoción, y otros, fruto del aprendizaje. Estos patrones son la expresión de un complejo circuito neural que implica e interconecta amplias zonas del sistema nervioso central en constante interacción con los estímulos procedentes del entorno.

Cadena espiral

Para el caso que nos ocupa, (la modificación anatómica que impuso la bipedia) de las seís cadenas musculares constatadas (Busquet 1996), abordaremos las cadenas espirales, que describen una especie de “X” y discurren en su tramo troncal desde la CV torácica hasta el hueso iliaco del lado opuesto, cruzándose con la otra cadena diagonal en el abdomen (linea alba). Además, esta cadena incluye a la musculatura espinal de la CV. (imagen izq)

Cadenas musculares que compartimos con otros primates como los chimpancés, pero su actividad es diferente, ya que sus puntos de anclaje siendo anatómicamente similares no operan de la misma manera. La diferencia principal está en el comportamiento de su inserción en la CV torácica durante la locomoción bípeda: de punto fijo inestable en los primates no humanos, a punto fijo estable en los humanos. ( ver anexo 1: la paradoja de Thompsom).

Este punto fijo estable, adquirido en el extremo craneal de la cadena espiral (CV torácica) produjo un cambio en las reglas del juego, provocando una reorganización crítica en los vectores de fuerza implicados en estas cadenas diagonales, ya que durante la locomoción bípeda, en su momento más complejo (cuando estamos apoyados sobre una sola pierna), la mitad superior de la cadena tira hacia su inserción en la columna torácica, mientras que la mitad inferior tira hacia su inserción caudal en el iliaco, que se corresponde con la pierna que apoya en el otro lado.

El centro como punto fijo

¿Qué sucede cuando desde ambos extremos de una misma cadena se tiran hacia sí con fuerzas equivalentes? que en el centro de cadena se concentran fuerzas trabajando con vectores opuestos, lo cual produce un efecto físico paradójico, ya que el centro, al no desplazarse, se constituye en punto fijo para los extremos de la cadena, invirtiendo la dirección de los vectores de fuerza hacia este punto (linea alba).

De este modo, surgieron las fuerzas que traccionaron de las inserciones costales en dirección caudal/medial (linea alba) y con fuerza similar del hueso iliaco con vectores craneal/medial, también en dirección a la linea alba. En este último caso, con predominio de un vector más horizontal por la orientación de las fibras musculares en la región abdominal inferior (transverso y ambos oblicuos). Lo que explica que la deformación del iliaco siguiese una trayectoria medial, también, porque el vector craneal queda compensado con el vector caudal que ejercen el tensor de la fascia lata y el sartorio, ambos con origen en la EIAS. El recto anterior del abdomen no forma parte de esta cadena, (más adelante trataremos su papel en otro plano).

En consecuencia, en el transcurso de no más de cuatro a cinco años bajo el efecto remodelador de este nuevo juego de fuerzas, ambos huesos Iliacos fueron traccionados hacia dentro, concentrando la resultante de fuerzas sobre el iliaco en el angulo superior lateral, formando la gruesa EIAS que conocemos hoy día en el iliaco humano. Los ángulos costales sufrieron el mismo proceso de modelaje con tendencia al cierre de los arcos costales, aunque de forma más progresiva al conservar éstos primeros bípedos cierta vida arborícora.

EIAS

Con austrolopitecus la remodelación de los iliacos ya respondían a las demandas estructurales básicas del patrón neural bípedo, pero la co-existencia con patrones locomotores relacionados con la trepa limitaba la expresión física del patrón bípedo en toda su dimensión. Más tarde, con el abandono total de la vida arborícora, el patrón neural bípedo terminó de completar su trabajo de modelaje sin competencia con otros patrones que implicaban apoyos sobre las extremidades superiores.

Entonces, las cadenas espirales terminaron por “abrochar” los ángulos costales hacia su punto fijo en la linea alba abdominal, confiriendo al tórax su característica forma de tonel. Una vez alcanzado el punto de equilibrio entre las diferentes fuerzas de todas las cadenas implicadas en el tronco, el proceso plástico de modelaje en el tronco dejo de actuar (Homo Erectus).

Tórax en tonel (humano) y campana (chimpancé)

Para entonces, el patrón neural de la locomoción bípeda, que se había iniciado con una modificación en la composición de las fibras musculares encargadas del sostenimiento dinámico de la columna vertebral, se había “trabajado” por imposición de la función una estructura troncal acorde a la biomecanica bípeda.

En ello no es posible atribuir objetivo o intencionalidad alguna al proceso, puesto que las crías (las auténticas protagonistas de esta revolución plástica) no tuvieron opción al adoptar el patrón bípedo. Fueron “víctimas” de una presión selectiva ambiental impuesta desde el vínculo afectivo-emocional (su propia madre) y el de toda una comunidad inmersa en el comportamiento bípedo, que no bípeda.

¿Qué otra opción tenían estos infantes que se convirtieron en los primeros bípedos auténticos? disponían del patrón en su ontogenesis temprana y estaban sometidos al potente estimulo del comportamiento bípedo. Un espejo en el que no podían dejar de mirarse. Plausibilidad biológica y presión selectiva en una única dirección ¿Acaso tiene alguna elección un bebe chino, de padres y entorno social chinos, que vive en china, de no aprender chino?

4. La hipótesis neuro-plástica en las teorías de la evolución

4.1 Teoría neuro-plástica y lamarkismo

Al poner la función como piedra angular del bipedismo en esta hipótesis es inevitable observar cierta relación con la vieja teoría Lamarkista de la herencia de los caracteres adquiridos, pero no es así. Mientras que Lamark entendía que la adopción de una determinada conducta o función adaptativa por un organismo a lo largo de su vida podía transmitirse a su descendencia (recuerden el clásico ejemplo de las jirafas) en la teoría neuro-plástica no hay herencia adquirida de adulto a niño en su génesis.

Niño salvaje desplazándose de forma cuadrúpeda

El proceso opera a la inversa, ya que es la descendencia la que adopta una función postural disponible en su ontogenesis temprana por la presión selectiva impuesta por su grupo social. Algo similar a las experiencias reportadas de los niños, que siendo muy pequeños fueron criados por cuadrúpedos: monos y lobos principalmente (Hurton 1940).

Estos niños adoptaron la locomoción cuadrúpeda sobre manos y pies por dos razones: (1º) porque ese patrón estaba disponible en nuestra ontogenesis temprana, siendo ejecutado con gran facilidad debido a un índice intermenbral favorable a esta locomoción en los infantes hasta los 5 años, donde las extremidades son proporcionalmente más pequeñas que el tronco, y (2º) por la fuerte presión selectiva en esa dirección ejercida por el vínculo afectivo que le une a su grupo social de adopción.

En estos casos tan excepcionales la pregunta que podría hacerse es si los bebés criados en dichos ambientes cuadrúpedos alcanzarían a producir modificaciones estructurales que mejorasen el rendimiento funcional cuadrúpedo por el uso de una función postural y locomotora para la cual su fenotipo no estaba predeterminado. De hecho, las experiencias reportadas tienen en común las dificultades para realizar la marcha bípeda (Hurton 1940). En animales, un ejemplo de esto fue descrito por el veterinario neerlandes E.J. Slijper en una cabra que había nacido con una parálisis de sus patas anteriores, y que se las había ingeniado para caminar con sus patas posteriores.

Cuando la cabra murió, Slijper la diseccionó y descubrió que su estructura anatómica era distinta: había desarrollado nuevos tendones en sus patas traseras y su tren superior también era diferente. Para la anatomista Alice Roberts (2018) estos cambios fueron inducidos por el uso de sus patas traseras, aduciendo que una maleabilidad anatómica de este calado solo sería posible en las primeras etapas del desarrollo.

4.2 Asimilación genética

Y yendo más lejos aún, toda vez, que la selección natural (SN) favorece estos cambios fenotípicos inducidos por la función ¿sería posible incorporados al genotipo para tenerlos disponibles en las generaciones sucesivas? la respuesta a esta cuestión la dió el genetista británico Conrad Waddington a mediados del S-XX, bajo el término “Asimilación genética”, un proceso mediante el cual una respuesta fenotípica a un factor ambiental es asimilada por el genotipo de modo que se vuelve independiente del inductor ambiental (Waddington 1951).

Algo que ilustraba con el callo del avestruz. Un claro ejemplo de como una característica que procede de la experiencia ha sido incorporada al genotipo. Waddington explica la adquisición evolutiva de los callos a partir de la asimilación genética, invocando una transferencia de competencia de un inductor externo a uno interno: la piel del avestruz habría adquirido, por selección natural, la capacidad (genética) de desarrollar callos en respuesta a la fricción. En un segundo paso, la piel se habría vuelto capaz de formar callos por inducción embriológica; inductor interno (Gilbert 1991). El mismo proceso podría llevarse a nuestra pelvis, es decir, nuestros tejidos óseos y conectivos habrían adquirido por SN la capacidad de modelarse en respuesta a fuerzas de tracción/compresión inducidas por el uso de un patrón neural de locomoción alternativo. En un 2º paso los tejidos serian capaces de replicar las nuevas estructuras por inducción embriológica.

La bióloga Mary Jane West-Eberhard (2003) sostiene que los cambios anatómicos resultado de nuevos comportamientos también pueden producir variación siendo posible que hereden parte de esos cambios a causa de modificaciones epigenéticas. En comparación con la mutaciones genéticas que producen variaciones al azar, la adaptación fenotípica genera una variación que desde el comienzo facilitan al organismo su adaptación al medio (West-Eberhard 2005).

Para la antomista Roberts, “es muy probable que los individuos con nuevos rasgos anatómicos que se han desarrollado como respuesta a un cierto comportamiento tengan una ventaja en la supervivencia y la reproducción, de modo que el potencial para generar tales cambios se seleccione favorablemente” A finales de siglo XIX el psicólogo americano James Baldwin acuño un idea similar referida sobre todo a la transmisión de comportamientos que incrementaban la supervivencia contra depredadores, bajo el nombre conocido como efecto Baldwin.

Por todo ello la hipótesis neuro-plástica no se puede relacionar con la herencia de los caracteres adquiridos. Más bien se podría hablar de auto-herencia para convertir un patrón auxiliar o secundario (disponible en la OP) en un patrón primario, inducidos por las presiones selectivas del entorno social y afectivo (inductor ambiental). El uso del patrón bípedo reconvertido en prioritario sería la fuente generadora de variación fenotípica que permitió al patrón neural operar de forma más eficiente como sugiere un trabajo de Druelle (2017).

4.3 Teroría neuro-plástica y neodarwinismo

La teoría neodarwinista defiende que una vez aparecida una presión selectiva en una dirección (la bipedia) se verían favorecidas todas las mutaciones que fueran en esa linea en un proceso lento de selección natural de las mutaciones más aptas a tal fin. Por tanto, la bípedia estaría necesariamente ya presente en la comunidad como vector de presión selectiva previa a la aparición de las primeras mutaciones efectivas para poder orientar éstas en la dirección marcada.

Así, la aparición por azar de una ligera flexión en los iliacos en varios individuos a la vez de una misma comunidad, (para así poder reproducirse entre ellos transmitiendo sus variaciones) sería el factor desencadenante que iniciaría el proceso apuntado por Washburn. En otras palabras, primero la estructura y luego la función, un planteamiento condicionado por la comparecencia en la escena científica de uno solo de los actores: la estructura, que es la que deja huella fósil, ¿y la función?

Ardipitecus, hominido arboricora de pelvis bípeda

Desde el punto de vista neural uno de los conflictos de este planteamiento estaría en el caso de que la bipedia no fuese el patrón locomotor hegemónico, como apunta Tim White y el descubrimiento de ardipitecus (Lovejoy 2010) , que sugiere que la bipedia apareció en un entorno boscoso donde la bipedia, la trepa, la braquiación y la cuadrupedia serían los patrones de locomoción utilizados en este entorno (Wolde 2009). Los primates no humanos utilizan estos patrones de forma indistinta, lo cual sugiere que la pelvis simiesca es el diseño que la SN ha favorecido para este uso ambivalente, no la pelvis bípeda.

En este contexto ¿qué probabilidades de éxito tendría esta primera mutación en ese ambiente antes de que la SN hiciese su trabajo? Otra cuestión sería que el patrón bípedo fuese plenamente hegemónico. En ese escenario las mutaciones “correctas” encontrarían el caldo de cultivo perfecto para prosperar. Eso sí, esa lotería tendría que tocar varias veces de forma simultanea en el seno de una comunidad reducida de miembros estimada en no más de 150 ejemplares ¿probabilidades?

La neurología, otro problema a la hipótesis darwinista

La neurología sugiere que en este contexto ecológico una leve flexión de los iliacos producida por mutación al azar, que entrase en conflicto funcional con otros patrones utilizados en el medio arbóreo, ni siquiera habría tenido la oportunidad de “debutar” para influir en la función postural y locomotora antes de que el SNC hubiese corregido o ignorado esa “anomalía” que se desvía del engranaje anatómico-funcional que utiliza el SNC para sus propósitos locomotores.

Deformidad estructural progresiva causada por una función alterada.

La evidencia científica hace tiempo que viene demostrando la capacidad del patrón neural de modelar la plástica estructura osea en cortisimos espacios de tiempo. Lo vemos en el progreso de la deformidad estructural que subyace a la presencia de un patrón alterado por una lesión neurológica como es la parálisis cerebral. Una deformidad que se inicia a partir de una estructura sana y que desde las primeras semanas de vida va incrementándose y consolidando año tras año (Park 2014, Hasler 2020). Algo que no es exclusivo de la parálisis cerebral. Otros cuadros neurológicos adquiridos en adultos como el Ictus, las lesiones medulares y la ELA cursan del mismo modo.

En la situación inversa, donde la anomalía, en lugar de estar en la función neural (como en la paralisis cerebral o el Ictus) se encuentra en la estructura al nacimiento (por mutaciones, tóxicos, enfermedades etc) y que ésta sea de tal calibre que impida de forma grave la ejecución del programa locomotor geneticamente predeterminnado, vemos que, sin cirugía, no existe alternativa motora favorable en el mundo real, (la ciencia ficción es otro asunto)

Ejemplo de deformidad congénita que impide la función predeterminada

Por tanto, en referencia a la supuesta mutación al azar responsable de la flexión iliaca estamos ante un callejón sin salida. Si fue moderada, hubiese sido ignorada o depurada hacia la norma. Si fue excesiva haciendo con ello inviable su reconducción hacia la pelvis simiesca, lo que tendríamos, no es una vía hacia otro patrón de locomoción, sino una grave discapacidad con un pronóstico vital catastrófico a corto plazo.

Para ilustrar esta situación permitanme este símil: imaginen un rebaño de 1000 ovejas gestionado por un experimentado pastor con 4 perros, en el cual, una oveja de forma accidental se escabulle del rebaño siguiendo una senda cuesta abajo que favorece y facilita sus pasos ¿piensa que esta oveja despistada tendría alguna oportunidad de modificar o tan siquiera influir en la dirección del rebaño que dirige el pastor junto a sus perros?

Tenga seguro que en 1000 de cada 1000 veces que esto suceda, antes de que la oveja haya caminado al margen del rebaño más de 20 metros ya estaría de nuevo en el redil. Es el pastor quien tiene la capacidad de dirigir o modificar la dirección de su rebaño con ayuda de sus perros. Solo en caso de que un terremoto fracturase el terreno y se tragase al rebaño, éstas habrían cogido accidentalmente un camino diferente… un camino hacia ninguna parte. O tal vez, quedase dividido con unas cuantas ovejas aisladas al otro lado de la sima, ¿alguna posibilidad de supervivencia?

En este símil, como seguramente ya se habrá percatado, la senda que toma la oveja representa la presión selectiva, el pastor el patrón de locomoción predeterminado geneticamente en el SNC, los perros el SNC subcortical (acciones automáticas), y las ovejas el sistema anatómico-funcional (operadores del SNC)

Con esto no se pretende discutir la teoría neodarwinista en su conjunto, sino señalar sus debilidades en esta materia (el bipedismo), ya que en cualquier caso los cambios anatómicos producidos, como resultado de la implementación del patrón neural bípedo en las crías, (siguiendo la presión selectiva generada en su comunidad) tuvieron que someterse necesariamente al escrutinio de la SN.

La teoría neuroplástica partiendo de la misma presión selectiva hacia la bipedia que comparte con la teoría darwinista, apunta al cambio en la función como generador de los cambios en la estructura, (y no a la inversa) algo que supuestamente no es posible demostrar, ya que la función, al contrario que la estructura no dejó huella fósil ¿o tal vez sí?

La función no solo dejó huellas fósiles reconocibles en los huesos, si no que al hacerlo también lo hizo en el genotipo, donde estructura y función quedaron vinculadas como la última actualización “hardware/software” para la locomoción. A continuación analizaremos algunas de estas huellas de la función del patrón neural bípedo en la pelvis. Se trata de pruebas que ponen en cuestión las mutaciones al azar como origen de estos relieves, ya que de ser así, su estimulación no debería estar vinculada a un patrón cinesiológico relacionado con la marcha bípeda.

No debería…pero sucede.

5. Las Zonas de activación de La Locomoción refleja de Vojta: los “fósiles actualizados” de la función

Entre 1954 y 1972 el neuropediatra Checo Vaclav Vojta descubrió de forma empírica en personas con daño cerebral congénito que presionando determinadas zonas del cuerpo en posturas concretas en decúbito (supino, lateral y prono), el SNC respondía de forma refleja activando patrones de locomoción global cuyos contenidos cinesiológicos parciales podían ser reconocidos en distintos periodos del neurodesarrollo del niño desde el nacimiento hasta la marcha (Vojta 1972). Periodo conocido como ontogenesis postural o del enderezamiento.

Posición de partida y localización de las zonas de activación en el patron de la Reptación refleja

Al conjunto de sus investigaciones y descubrimientos los denominó Locomoción refleja. Locomoción, porque los tres patrones innatos descubiertos reunían las características de toda locomoción descritas por Grillner (1981) y refleja porque su activación se producía sin la participación voluntaria o consciente por parte del sujeto. Vojta demostró que su activación se producía a cualquier edad, pero con mayor intensidad en los lactantes con efectos muy positivos para su desarrollo (Vojta 1991).

Vojta aplicando su terapia a un bebé prematuro

En la actualidad su empleo terapéutico en hospitales y centros de rehabilitación especializados de todo el mundo permite estimular patrones del desarrollo normal no solo en bebés con riesgo de desarrollar secuelas motoras tras un daño neurológico sino también en adultos (Laufens 1999, Kanda 2004, Senthilkumar 2011, Kotnik 2012, Epple 2020).

La evidencia científica ha demostrado en estudios de nivel 1 empleando RMf (Hok 2017, Hok 2019, Sanz 2018) la singularidad de la estimulación de estas zonas anatómicas en el SNC. Lo mismo han reflejado estudios empleando EMG (Pavlu 2000, Gajewska 2018), en la evocación de los patrones cuadrúpedos de la LR íntimamente relacionados neurofisiologicamente con la marcha bípeda (Diezt 2001, Zehr 2004) .

Sin embargo, hasta la fecha se desconocen su origen y significación, y por qué, cuando alguna de estas zonas reciben una presión determinada con direcciones vectoriales concretas, el SNC responde activando patrones que pertenecen al proceso de neurodesarrollo que incluye la locomoción bípeda.

5.1 Patrones atávicos & patrones modernos

reflejo primitivo de agarre en un neonato

Todos los componentes cinesiológicos de los patrones evocados de forma refleja mediante la estimulación de las zonas descubiertas por Vojta pertenecen a nuestra motricidad actual (Vojta 2011). Con la estimulación de las zonas de la locomoción refleja no tenemos acceso a patrones posturales o motores extintos o atávicos, aunque parte de éstos sí podemos verlos en la patología neurológica y en algunos reflejos primitivos del neonato (Rao 1999). Desde nuestro actual sistema solo tenemos acceso a la última versión de nuestro desarrollo locomotor.

Para hacerse una idea recurriré a la clásica metáfora informática. Si usted adquiere un ordenador que viene con la ultima versión de Windons 10 instalada, no podrá operar con elementos de versiones anteriores aunque la última versión este “armada” sobre la base de todas las precedentes. En otras palabras, desde la versión postural y locomotora Sapiens solo tenemos acceso a patrones motores de esta última versión, que en lo postural y motor, tal vez sea la misma desde Homo erectus (Vojta 1972).

5.2 El significado de las zonas de activación de Vojta: un legado de la evolución

La teoría neuro-plástica justifica que el origen de las zonas descritas por Vojta, junto a otras investigadas (Perales 2013) surgieron en diferentes etapas de nuestra evolución como marcas indelebles de un proceso neuro-plástico guiado por un cambio en el comportamiento postural y motor. Del mismo modo que el cráter de un volcán esta indisolublemente relacionado con las fuerzas telúricas que lo hicieron emerger, dejando en el terreno evidencias que nos permiten reconstruir el escenario de su actividad, las zonas descritas por Vojta, como tejidos vivos van mucho más allá de esta metáfora, ya que la memoria de su emergencia permanece activa durante toda la vida y su desencadenamiento responde a un sencillo código de presión (sensitivo y propioceptivo) en una dirección vectorial determinada y una postura con una relación intersegmentaria concreta (Vojta 1992).

Sostenemos en base a la evidencia, que factores epigenéticos (Legoff 2019, Sherma 2017 Nicoglou 2017) fueron responsables de asimilar en el genotipo de los infantes los patrones neurales responsables de la aparición de estas huellas características en los tejidos que han llegado hasta nosotros, y de las cuales, solo las marcas óseas nos han permitido seguir su rastro a lo largo del registro fósil. Gracias a la vinculación en el genoma del patrón neural junto con las novedades anatómicas que provocaron, disponemos de una puerta de acceso a la evocación de dichos patrones motores con fines terapéuticos. Unas estructuras anatómicas que guardaron recuerdo de este proceso de nuestra evolución, por lo que las denominaremos Zonas de Memoria Evolutiva (ZoME)

5.3 Las ZoME activan patrones no cadenas musculares.

Es importante destacar que la estimulación de las ZoME activan patrones de locomoción innatos, no cadenas musculares. Los patrones utilizan las cadenas musculares como los coches las carreteras. Si consideramos un viaje de Madrid a Chipiona como un patrón, la combinacion de las distintas carreteras utilizadas equivaldría a la combinación de músculos de diferentes cadenas musculares implicadas en la ruta. Si el viaje es muy largo y completo por toda la geografía nacional (patrón de marcha) utilizaríamos casi todas las carreteras importantes en combinaciones muy variables en función de la carretera de salida. Es decir, podemos hacer el mismo viaje desde recorridos diferentes, e incluso, podemos salir desde varios puntos a la vez, imaginado que esto fuera posible, (sumando dos o tres ZoMEs) para completar el viaje más rápido.

Por tanto, la activación del patron de la 1ª posición (ver anexo 2) que inicia en posición fetal y finaliza en bipedestación e inicio de la marcha, desde una ZoME, como por ejemplo la EIAS activa el patrón completo iniciando el proceso desde una ZoME que pertenece a la cadena espiral (la carretera). Si además sumamos otra ZoME, el patrón progresará antes hasta su objetivo.

En este primer trabajo sobre la teoría neuro-plástica nos centraremos principalmente en las ZoMEs que surgieron en relación a la adopción de la postura bípeda en la pelvis.

6. Las pruebas

6.1 ZoME 1: El tubérculo púbico, los rectos abdominales y la retroversión de la pelvis.

Tubérculo púbico hiperdesarrollado por la acción de los rectos abdominales

Empecemos por el final, ¿qué es la retroversión y cómo surgió este movimiento en la pelvis? como se ha descrito, la configuración de un nuevo punto fijo en la región torácica de la CV, no solo afectó a la distribución de fuerzas abdominales pertenecientes a la cadena espiral (transverso y oblicuos), tambíen se vieron involucrados los rectos abdominales pertenecientes a la cadena muscular flexora.

Los rectos, al tener su punto fijo a lo largo de la linea alba, ejercieron una fuerte tracción hacia su centro desde ambas inserciones. En la craneal (esternón y en el borde medial de las últimas costillas) actuando con un vector caudal descendiendo el tórax en su parte central, y en la inserción caudal, traccionando de los tubérculos púbicos en sentido craneal, engrosando su volumen, al tratarse, a diferencia de las costillas, de una estructura menos flexible.

Dicho engrosamiento púbico quedó vinculado al patrón neural causante.

Acción de retroversión (isquios y rectos) y anteversión

Esta acción de los rectos abdominales tuvo una consecuencia aún más importante: la basculación de la pelvis en su conjunto hacia atrás (dorsal), es decir, la retroversión. Una acción donde los rectos actuaron en sinergia con los isquitibiales, que en bipedestación trabajan tirando del isquion hacia sus puntos de inserción caudales.

Así, rectos e Isquiiotibiales fueron los responsables de configurar la nueva posición de la pelvis en el plano sagital. Una posición que redujo completamente la característica flexión del tronco en relación a la cadera propia de los primates no humanos cuando están erguidos, y que fue causante de la aparición de la lordosis lumbar (Kapandji 2006)

Consecuencias de la retroversión para la morfología pélvica:

Disposición de los isquis perpendicular en los simios frente a aparalela en humanos

La reducción del Isquión. Mientras que en la posición cuadrupeda isquión y fémur mantenían una relación próxima al ángulo recto, la posición bípeda sitúa ambos huesos en paralelo acortando considerablemente la longitud relativa de la musculatura isquiotibial. Este hecho eliminó la tensión tendinosa sobre la inserción craneal en el isquion, un estímulo crítico para su crecimiento.

La consecuencia fisiológica fue la reducción de la longitud del isquion hasta encontrar su nuevo punto de tensión (mediado por la aferencia de los órganos tendinosos de Golgi) en relación a la longitud efectiva de unos músculos isquiotibiales reajustados para cumplir de forma eficiente su función.

La retroversión (izq) posiciona el diafragma en paralelo al suelo pélvico

El acortamiento y ensanchamiento de los huesos iliacos, que debido a su innovadora orientación vertical recibieron directamente la presión constante del diafragma en su descenso inspiratorio, junto con las fuerzas procedentes de la musculatura abdominal (activadas concentricamente) y la respuesta opuesta del diafragma pélvico.

La resultante de esta concentración de fuerzas en el Core fue un potente incremento de la presión intra-abdomial que compactó los iliacos liberando en su reducción longitudinal la 5ª vertebra lumbar (encajada entre los iliacos en los primates no humanos). A todo esto hay que sumar el peso de las vísceras abdominales, contribuyendo en conjunto a conformar su característica forma de cuenco.

Consideren que los simios erguidos carecen de retroversión, y por tanto, sus iliacos permanecen orientados hacia ventral en el plano sagital, lo que potencia su acentuada protusión abdominal en posición bípeda.

ZoME del tubérculo púbico (no descrita por Vojta)

La estimulación del tubérculo púbico con vectores craneal/ dorsal/medial activa el patrón global de la Locomoción refleja que determina la posición de partida: supino para el patrón del Volteo reflejo (no descrito en este trabajo), decúbito prono para el patrón de la reptación refleja (no descrito en este trabajo), o posición fetal para el patrón de la 1ª posición (Anexo 2).

El tubérculo púbico pertenece a la cadena flexora por lo que es muy probable que la activación del SNC desde esta zona se inicie a partir de esta cadena, siendo más accesible para su estimulación desde la posición de decúbito supino.

6.2 ZoME 2: La Espina Iliaca Antero Superior (EIAS)

La EIAS es un relieve oseo reconocible en todos los primates. Sin embargo, en nuestra especie esta singularmente marcada por su orientación y grosor que permite una fácil palpación desde ventral. Como se ha comentado nuestra particular EIAS surgió por el efecto combinado de fuerzas tractoras en este punto por parte de la cadena espiral (transverso y oblicuos) y el movimiento de retroversión que contribuyó a la generación de la avulsión a causa de la distensión provocada por parte de sus inserciones del sartorio y tensor de la fascia.

ZoME EIAS (descrita por Vojta)

La estimulación de la EIAS con vectores dorsal/medial y resultante hacia la EIPS activa el patrón global de la Locomoción refleja que determina la posición de partida. La EIAS pertenece a la cadena espiral por lo que es muy probable que la activación del SNC desde esta zona se inicie a partir de esta cadena espiral, con especial incidencia, en consecuencia, sobre sobre la musculatura abdominal (transverso y oblicuos) y los movimientos flexores correspondientes a la pierna del lado estimulado.

Dentro del patrón innato de la 1ª posición (ver anexo 2), ya desde la posición fetal de partida, comienzan a activarse componentes intrínsecos y específicos de la marcha humana como son la extensión axial de la columna vertebral, la retroversión de la pelvis y la rotación externa de las articulaciones esféricas, componentes que se mantienen durante toda la dinámica del patrón hacia la bipedestación, y que están plenamente activas en la marcha (Perales 2009, Husarova 2005). A este patrón se accede desde cualquier ZoME individual o en combinación con otras ZoMEs.

Secuencia de activación refleja del patron de la 1ª posición hasta la bipedestación desde la zona EIAS en combinación con zona glutea

6.3 ZoME 3: La Espina Iliaca Antero Iferior (EIAI)

EIAI inexistente en chimpancé

A diferencia de la EIAS, la EIAI no existe en otros primates y su aparición esta datada hace 4 MA coincidiendo con los inicios de la bipedia. De hecho, cuenta con su propio núcleo de osificación.

Su emergencia esta directamente relacionada con el movimiento de retroversión, en un mecanismo de acción idéntico y simultáneo al que contribuyó a formar la EIAS: distensión del músculo recto anterior del cuadriceps en su inserción ósea proximal, generando una nueva avulsión como respuesta a la tracción constante en un tejido tan plástico a una edad temprana.

Según la teoría neuro-plástica, el patrón de triple enderezamiento (tronco, cadera y rodilla) que generó esta avulsión ósea se memorizó en el genotipo junto con la estructura que provocó. Por tanto, ambos eventos (patrón neural y espina) están epigeneticamente vinculados, de modo que al presionar la ZoME con una dirección vectorial dorsal/caudal, el SNC imprime el patrón en su conjunto.

ZoME EIAI (no descrita por Vojta)

La estimulación de la EIAI con vectores caudal/ dorsal/medial activa el patrón global de la locomoción refleja que determina la posición de partida a partir de la cadena extensora a la que pertenece la EIAI, por lo que su estimulación será más efectiva en patrones que impliquen a la cadena extensora de forma segmental (una pierna) o globalmente (todo el cuerpo) como es el caso del patrón de la 1ª posición.

Tomando el ejemplo de este patrón (1ª posición) la estimulación de la EIAI se puede hacer desde la posición de partida, pero es más accesible y efectivo a partir del inicio del enderezamiento del tronco sobre ambos pies que se corresponde con la 6ª posición de este patrón.(Anexo 2).

Estimulación bilateral de la EIAI: Activación refleja del patrón de verticalización humana.

6.4 ZoME 4: La fascia del glúteo medio

Pilar iliaco

Tratándose de tejido conectivo (fascia y musculo) esta ZoME no dejó rastro fósil directo, no obstante, el epicentro de esta zona se encuentra un relieve óseo específico de la bipedia. Se trata del “pilar iliaco” descrito por Arsuaga, una estructura que coincide con el eje de torsión longitudinal por donde los músculos oblicuos flexionaron los huesos iliacos. Sospechamos que el reforzamiento de este eje fue la respuesta fisiológica a los mecanismos de torsión que actuaron sobre el hueso

Zona glútea

Como consecuencia de esta torsión se produjo un alejamiento de los glúteos mayor y mediano, provocando una fuerte distensión en la fascia que conecta ambos músculos. Entonces, fascia, pilar de torsión y patrón neural quedaron epigeneticamente vinculados.

ZoME Glútea (descrita por Vojta)

Su localización a caballo entre dos músculos que pertenecen a cadenas musculares distintas, (glúteo mayor: extensora y glúteo medio: espiral), hacen que su estimulación con vectores ventral/medial actúe con especial incidencia (dentro del patrón de la LR seleccionado) sobre ambas cadenas.

Tomando como ejemplo el patron de la 1ª posición, (anexo 2) que parte de la posición fetal, la ZoME glútea es facilmente accesible desde la posición de partida. El proceso hacia el patrón de la bipedia se inicia, con alta probabilidad, desde la cadena extensora/espiral.

6.5 Otras ZoMEs

El proceso de transformación hasta una anatomía plenamente bípeda comenzó en la parte nuclear de cualquier vertebrado, el eje axial, seguida de la pelvis. Los cambios subsiguientes en las extremidades se dieron como respuesta adaptativa. El patrón neural bípedo no disponía de un plano preconcebido de cuerpo al que dirigirse, tan solo de la función a realizar, ya que nunca antes se había implementado este tipo de locomoción. Por lo tanto, la anatomía tuvo que ir modelándose a través de la función, atrofiando y perdiendo estructuras en desuso, como la abdución del pulgar del pie, y potenciando por la práctica aquellas implicadas en la nueva función, como la configuración del arco plantar.

Estos procesos adaptativos secundarios generaron sus propias modificaciones anatómicas claves en huesos y tejidos blandos. Lugares donde surgieron nuevas ZoMEs vinculadas al patrón neural causante a lo largo de nuestra evolución. Dada su extensión, estas ZoMEs serán objeto de tratamiento en próximos trabajos.

7.Cambio simultaneo o gradual

Una cuestión frecuente en la evolución de la bipedia gira en torno a la dimensión y secuencia temporal que los cambios anatómicos necesitaron para transformar un cuerpo diseñado para locomoción cuadrúpeda/arborícora en otro para la bípeda. ¿Fueron graduales, con cientos o miles de años para que las mutaciones fueran perfilando las bases anatómicas elementales en la pelvis, y que secundariamente dieran lugar a las adaptaciones posteriores en las extremidades? ¿Serían factibles para la SN unos híbridos que pierden especialidades poderosas para quedarse en tierra de nadie largo tiempo hasta alcanzar su nuevo espacio ecológico?

La teoría de “equilibrio puntuado” de Niles Eldredge y Stephen Jay Gould apunta, basado en el registro fósil, a cambios rápidos como respuesta a eventos geológicos y/o climáticos repentinos. La deforestación podría ser uno de esos factores que empujaron a estos homininos a pisar tierra firme, una teoría descartada por el equipo de Tim White y el descubrimiento de Ardipitecus, pero que ha vuelto de nuevo a la actualidad de la mano del Geologo Thure Cerling (2010) que pone en cuestión la teoría de que la bipedia surgió en un entorno plenamente boscoso. En cualquier caso no es objeto de este trabajo entrar en este debate, puesto que nos interesan los “cómos” y no los “porqués”.

Sobre el factor temporal, la teoría neuro-plástica plantea que, toda vez que el comportamiento bípedo de esa comunidad (o comunidades independientes) alcanzase una masa crítica suficiente entre sus miembros como para que dicho comportamiento se “viralizase” en la norma social, el proceso, a partir de entonces, apenas se tomaría entre 1 y 3 generaciones en modificar las estructuras nucleares: tronco, pelvis y fémur, siendo plenamente funcionales para operar en tierra firme conservando rasgos arborícoras.

7.1 Progresividad o simultaneidad

Este periodo temporal tan corto también responde a la cuestión sobre progresividad o simultaneidad. Los cambios nucleares se producirían simultáneamente, ya que el patrón neural bípedo lleva implícito operar de forma simultánea en los tres planos del espacio. Una vez configurado el núcleo anatómico-funcional del patrón neural bípedo (tronco y pelvis/caderas) las extremidades progresivamente irían modelando sus estructuras en sincronía con el tronco, lo cual correspondería con un periodo progresivo de afinamiento adaptativo a las necesidades funcionales derivadas de la bipedia como la carrera (Bramble 2004). Otras serían fruto de lo que Gould denominaba exaptaciones, estructuras que en su reorganización en base al cambio anatómico-funcional que supuso al bipedia, dieron lugar casualmente a nuevas posibilidades funcionales como los lanzamientos de precisión y nuevas habilidades manuales.

En resumen, la pelvis cambio de una vez, y de forma simultánea durante los primeros años de vida con el patrón neural bípedo operando a pleno rendimiento en todos los infantes de la comunidad al mismo tiempo. Una idea aceptada y apoyada desde el darwinismo más ortodoxo representada por Ambrosio Garcia Leal (2013):

“Un factor ambiental puede afectar afectar de inmediato al fenotipo de muchos individuos a la vez, mientras que una mutación genética solo afecta inicialmente a un individuo. Los rasgos inducidos por el ambiente son relativamente inmunes a la eliminación por SN en comparación con los inducidos geneticamente…con lo que se incrementa la probabilidad de acomodación genética favorable bajo selección.

¿Quien imita a quien?

Sin olvidar el enorme impulso de retroalimentación que supone el uso de un patrón bípedo entre los infantes de una misma comunidad. La imitación entre iguales es más poderosa que entre sujetos de diferentes edades (Harris 2015). Es posible que por genética la maleabilidad nero-plástica de los tejidos óseos no fuese la misma en todas las crías, por lo que éstos individuos no alcanzarían a ser buenos bípedos en una sociedad con una fuerte presión selectiva en esa dirección. En pocas generaciones su resistencia plástica al cambio se iría depurando al situarse al margen de la norma, o como diría Dawkins fuera de la moda.

8. Conclusiones

La plasticidad fenotípica junto con la variabilidad de patrones posturales disponibles en la ontogénesis temprana fueron los factores que brindaron la posibilidad de transitar rutas motoras alternativas a las que geneticamente tenían predefinidas nuestros ancestros prebípedos. En ello, el potente estimulo de la imitación del comportamiento bípedo, por parte de unas crías inmersas en bipedismo, supuso el catalizador para la transformación de la costumbre en norma y la norma en biología. Un proceso neuroplástico que dejo huellas indelebles íntimamente vinculadas en el genotipo al patrón neural que las provocó. Zonas que como “notarios” de la evolución guardaron memoria de los procesos neuroanatómicos sucedidos.

El neuropediatra vaclav Vojta descubrió diez de estas zonas de memoria evolutiva junto con las posiciones mas eficaces para su activación con el objetivo de proporcionar en niños y adultos con daños neurológicos patrones ideales de una ontogenesis postural que se remonta al menos hasta Homo erectus. La teoría neuro-plástica brinda una explicación a los orígenes del bipedismo basada en la evidencia científica disponible en biomecánica, neurofisiologia, y anatomía funcional comparada ofreciendo desde una disciplina como es la neurorehabilitación una explicación fundamentada sobre del origen y significación de las zonas descubiertas por Vojta y su íntima conexión con el proceso evolutivo que nos llevó hasta la bipedestación y locomoción bípeda.

9. Bibliografia

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Anexo 1: La paradoja de Thompson

¿Como sabemos que la inserción torácica de las cadenas musculares espirales son inestables en otros primates durante la locomoción bípeda?

Un estudio de Thompson (2015) analizó con tecnología de captación de imágenes la marcha bípeda en chimpancés y humanos revelando una aparente paradoja. Resulta que humanos y chimpancés caminamos con el mismo patrón cruzado (avanzamos pierna y brazo contrario a la vez) pero lo hacemos con un movimiento rotacional entre cintura pélvica y escapular diferente. Mientras que los humanos hacemos giros opuestos (desfase), los chimpancés giran en el mismo sentido (en fase).

Tomado de Thompson 2015

Entonces ¿como es posible que tengamos el mismo patrón cruzado? con ambas cinturas girando en el mismo sentido sería esperable que al caminar los chimpancés y otros simios avanzasen las extremidades del mismo lado al tiempo… pero no es así.

El movimiento rotacional de la sección torácica de la columna vertebral (CV) analizado en este estudio se enmarca en el plano transversal, pero la respuesta a esta contradicción se encuentra en otro plano: el frontal, (no incluido en el estudio) donde se producen los movimientos de inclinación lateral. Un plano con una influencia directa en los movimientos del plano transversal de la CV (Sizer 2007), sobre todo cuando la Musculatura autóctona de la CV (Multifidus y longisimus) no es capaz de sostenerla en su eje longitudinal (Lee 2005)

Entonces, la inclinación lateral del tronco conlleva una rotación compensatoria del lado contrario, principalmente desde una posición extendida de la CV (Edmondston 2007) como es el caso de la CV durante la marcha erguida. Esta es la rotación que Thompson ha registrado en su estudio, un subproducto o secuela de la claudicación que no guarda relación con la orientación dorsal de los iliacos, sino con la imposibilidad de su musculatura autóctona para sostener la CV en su eje longitudinal en la fase de apoyo monopodal de la marcha.

En resumen, si observamos la fase de apoyo monopodal en la marcha del chimpancé cuando apoya el pie izquierdo, su tronco se inclina hacia la izquierda, por tanto, su CV torácica rotará hacia el lado contrario (la derecha), el mismo lado hacia el que rota la hemipelvis izquierda que en ese momento esta en el apoyo (imagen de abajo derecha). Mientras, para el mismo apoyo izquierdo en el hombre, al mantenerse la CV enderezada en su eje axial, no existe inclinación lateral y por tanto el movimiento rotacional se expresa sin los condicionamientos biomecánicos que produce el movimiento en el plano frontal (imagen de abajo izquierda).

Modelo en desfase humano y modelo en fase del chimpancé.Tomado de Thompson 2015

De este modo se explica la supuesta incoherencia. Lo importante aquí es, que a pesar del handicap que supone la incapacidad de la musculatura autóctona para sostener la CV enderezada en el momento más complejo de la marcha (apoyo monopodal), el patrón cruzado se expresa igualmente en el chimpancé. Esto revela que el esquema rotacional entre cinturas en la misma fase que muestra el chimpancé en el estudio de Thompson no es una forma alternativa de ejecutar esta acción por sus particularidades anatómicas, sino la expresión de una compensación disfuncional para la marcha bípeda.

Evolución de movimiento de la CV en el plano frontal. Tomado de Laufens 1991

El modelo rotacional en desfase del humano es el marco de referencia para la marcha bípeda porque consigue mantener la CV en su eje axial del mismo modo que lo hacen los mamíferos terrestres cuadrúpedos en su segmento torácico (los reptiles mueven su CV en el plano frontal). En consecuencia, se trata del modelo eficiente seleccionado que el chimpancé puede ejecutar en su locomoción cuadrúpeda, pero no en la bípeda. Esto no depende de la orientación de los iliacos, sino de la capacidad de la musculatura autóctona para sujetar dinamicamente la CV.

Los estudios cinesiológicos en niños con lesiones neurológicas que comprometen la función de la musculatura autóctona, como es el caso de la parálisis cerebral (que no afecta a la inervación ni a la estructura sino a la función) muestran movimientos del tronco durante la marcha (Swinnen 2016, Kiernan 2018) equiparable a los que realizan los chimpancés, a pesar de hacerlo con unos iliacos plenamente humanos.

Típica inclinación lateral del tronco en la marcha en la parálisis cerebral

Durante la ontogenesis postural, en los primeros pasos que da el niño hacia delante, la musculatura autóctona se muestra temporalmente incapaz de controlar y sostener su columna en el eje axial. Entonces se puede observar las inclinaciones laterales del tronco (Vojta 2011) que recuerdan el mismo movimiento de otros primates al caminar.

Lactante de 13 meses sano dando sus primeros pasos con una marcada utilización del plano frontal

Anexo 2: El patrón de la 1ª posición

Posición de partida del patrón de la 1ª posición. El ejercicio debe hacerse al menos una vez con la cabeza girada de cada lado, por lo que es indiferente el lado de comienzo

El patrón de la 1ª posición descrito por Vojta (Vojta 1972) se inicia desde una posición similar a la postura fetal con la cabeza girada hacia un lado y con el brazo de ese mismo lado flexionado hacia delante (ver imagen) y finaliza con la puesta en bipedestación e inicio de la marcha. Todo ello de forma refleja presionando cualquiera de las zonas descritas por Vojta (ver imagen) de forma individual o en combinación. El patrón completo toma el nombre de la postura con la que se inicia.

Desde esta 1ª posición hasta la bipedestación, el patrón pasa por diferentes posiciones, con contenidos cinesiológicos específicos. Para obtener un mejor aprovechamiento terapéutico de estos contenidos Vojta decidió fragmentar este patrón en séis partes, cada una de las cuales tiene su posición de partida específica (imagen de abajo).

Por tanto, no es necesario para alcanzar el final del patrón (bipedestación y marcha) comenzar la activación desde la 1ª posición, se puede hacer desde cualquiera de las seis posiciones. Es más, ya desde la 1ª posición es posible acceder a muchos componentes cinesiologicos propios de la bipedestación y marcha como es la extensión axial de la CV, la retroversión de la pelvis y la rotación externa de la articulaciones esféricas.

Considere las diferentes posiciones de este patrón como las etapas del camino de Santiago. Todas pertenecen al mismo camino continuo pero cada etapa ofrece paisajes y ambientes que aportan experiencias distintas. Si decidimos hacer una etapa concreta es porque valoramos lo que aporta ese tramo a nuestros intereses dentro del conjunto del camino. Empezar el camino muy cerca del objetivo solo te servirá si el resto ya lo has andado, en caso contrario no te servirá. Del mismo modo poner a caminar a un niño que no es capaz de controlar su cabeza y tronco en posturas más básicas tampoco será de ayuda. Un bebé sano al nacer no tiene como objetivo caminar, sino que caminar es la consecuencia de la maduración de su SNC a lo largo de un periodo próximo al año.

La terapia Vojta utiliza este patrón como instrumento para la rehabilitación de la marcha (en combinación con otros patrones de la Locomoción refleja), aunque no la aborda directamente, si no a partir de la activación de los contenidos cinesiologicos parciales que la integran desde sus componentes básicos.

Si en esta metáfora el camino es un constructo que forma parte de nuestra historia cultural, el patrón innato de la primera posición, descubierto por Vojta, forma parte de nuestra historia evolutiva.

Fotogramas de una secuencia real de activación refleja del patrón de la 1ª posición en un adulto sano desde la postura inicial (postura de partida de la 1ª posición) hasta la final

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La terapia Vojta en la habilitación/rehabilitación de la marcha

La adquisición de la marcha bípeda independiente constituye uno de hitos más importantes en el proceso de habilitación/rehabilitación en niños y adultos. Cualquier método de tratamiento fisioterápico tiene el reto de demostrar su validez y competencia en este hito esencial de nuestro desarrollo motor. Para conocer las aportaciones de la terapia Vojta a la rehabilitación de la marcha antes es necesario revisar cómo llega el bebe a conseguir caminar de forma libre durante la ontogénesis, qué patrones son claves y de donde proceden. A continuación analizaremos las características de los patrones innatos descritos por Vojta, para finalmente establecer cuales son las relaciones entre ambos. Solo así podremos establecer de forma rigurosa cómo la terapia Vojta contribuye a la habilitación o rehabilitación de la marcha bípeda.

  1. La marcha humana

Se trata del patrón de locomoción más estudiado, pero ha sido en las últimas décadas, gracias a la aparición de las nuevas tecnologías, cuando hemos podido describir en detalle esta insólita manera de desplazarnos como mamíferos terrestres sobre nuestras patas traseras principalmente en la marcha del adulto (1-3). Se trata de análisis de la cinemática y la cinética de la marcha que no consideran la marcha como el ensamblaje de diferentes patrones posturales en un proceso programado genéticamente en constante interacción con el medio y subordinado a la maduración cognitiva (4). En definitiva, no se contempla la procedencia de los patrones que la integran, sino el resultado final (Figura 1).

Figura 1: Representación del los principales Items de la ontogenesis que aportan patrones básicos al patrón de marcha

1.1 Enfoques terapéuticos en la habilitación/rehabilitación de la marcha

¿Y porque habrían de hacerlo? si la marcha es el contenedor integrado de todos los patrones que le han precedido, se entiende que, abordando directamente el entrenamiento del patrón final, quedarían asimilados todos sus patrones subyacentes. Actualmente éste es el enfoque que acumula más evidencia (5,6), y que se puede resumir en que el entrenamiento continuado de una función mejora dicha función(7). Si bien, se trata de mejoras en variables cuantitativas como la velocidad en cortas distancias(8), y la resistencia, y no se informa de la calidad en la ejecución ni del sostenimiento en el tiempo de los resultados(9). Corr apunta que detrás de éstos resultados positivos está la mejora en la fuerza de las piernas (10,11), no de la coordinación de los patrones implicados, o de la calidad de su cinesiología… de la fuerza, un factor compensatorio necesario cuando se entrena una función que exige una actividad antigravitatoria para la cual se carecen de los patrones innatos genéticos (y por ende eficientes) implicados en la marcha (12).

Niño con diparesia caminando

Veamos un ejemplo: En un niño con diparesia espástica que camina de forma independiente la retroversión de la pelvis está ausente. En su defecto la pelvis se sostiene en una primitiva anteversión, una situación que condiciona toda la biomecánica global, empezando por la limitación de la rotación externa y la extensión de la cadera(13). Un hecho que afectará en cascada a la biomecánica de todo el miembro inferior, donde los aductores tomarán un papel disfuncional al no actuar de forma coordinada con sus sinergistas, rotando internamente las caderas y aproximándolas de forma que ambas rodillas lleguen incluso a contactar durante la marcha. Fracasando, además, en su función de antigravitación en el plano frontal. El entrenamiento de la marcha en estos niños, lejos de activar el componente ausente (la retroversión) se “perfecciona” en el uso de los mecanismos compensatorios incrementando progresivamente sus componentes parciales: flexión del tronco, cadera, rodilla y rotación interna de cadera, entre otros(14). En esta situación la retroversión no aparece con el entrenamiento de la marcha, sino que se aleja aún más de ella.

2. El patrón cruzado en la locomoción.

En las monografías que tratan la marcha (1-3) apenas se profundiza en el movimiento de braceo del miembro superior. Un enfoque que ha influido en el diseño de dispositivos robóticos y exoesqueletos que no consideran ni estimulan el movimiento de balanceo de los brazos, tampoco en los robots pediátricos(15). Una situación que se contradice con las bases neurofisiológicas de la locomoción cruzada que nos caracteriza como vertebrados (16).

Así, la explicación del movimiento de contra rotación entre las cinturas escapular y pélvica tiene diferentes hipótesis, mientras unos lo justifican como un mecanismo de compensación para absorber las fuerzas generadas a causa de nuestra marcha bípeda, otros sostienen que los brazos forman parte indisoluble del patrón de locomoción aportando una pequeña parte de energía al proceso de marcha(17).  Por tanto, de la revisión de la evidencia científica en esta materia se podría deducir que la marcha bípeda es competencia casi exclusiva de las piernas, lo cual se contradice con un estudio de Huang(18) que demuestra la fuerte influencia del Core en la marcha de niños con PC. No obstante, en el estudio de la marcha normal se mantiene el papel secundario del tronco, y la columna vertebral apenas se menciona más allá de su función de mantener erguido el tronco mientras se mueven las piernas. Prueba de ello es el nombre con el que se refieren en la literatura al tren superior: “miembro pasajero”(19) ya que se considera que es una estructura transportada.

2.1. La columna vertebral en la locomoción con el patrón cruzado.

La columna vertebral como sistema preestablecido, autoactivo y altamente dinámico, es la clave de control de cualquier patrón innato de locomoción de cualquier vertebrado(20). Con la locomoción en posición vertical, y sus movimientos cíclicos en los tres planos del espacio, la construcción de la columna vertebral humana no es comparable con la de ninguna de los cuadrúpedos(21). La diferenciación funcional de la compleja musculatura autóctona está en estrecha interconexión con la diferenciación funcional de toda la musculatura del cuerpo, y es responsable del control intersegmentario de la columna vertebral (CV), y por consiguiente, también de los movimientos rotacionales vertebrales que subyacen al giro entre cinturas durante la marcha(22).

Este movimiento de la CV forma parte indisoluble del patrón de locomoción cruzado en coordinación con las extremidades(23). Por tanto, su activación debería tomarse en cuenta en cualquier proceso terapéutico de la marcha. Teniendo esto presente, para entender mejor la naturaleza del patrón cruzado antes es necesario analizar cómo se comporta la CV durante la ontogénesis en los diferentes patrones de locomoción.

2.1 a) El arratre

Es el primer patrón de locomoción y surge a mediados del tercer trimestre. Una locomoción dependiente de los brazos que utiliza como base un patrón ya conocido por el bebe: el patrón asimétrico en un codo. En el arrastre la CV se comporta contra rotando a nivel de la charnela dorso-lumbar, lo cual pertenece al patrón homólogo de locomoción(24). Su duración es corta, no constante y variable en sus formas de expresión.

2.1. b) El gateo

El siguiente patrón de locomoción es el gateo, (finales del tercer trimestre) donde se dan dos formatos en función de la velocidad: (a) con tres puntos de apoyo, más lento, y donde se produce una contra rotación en la charnela dorso lumbar (Figura 2), y (b) con dos puntos de apoyo, más rápido, y donde toda la CV rota en la misma dirección (Figura 3). El gateo, es pues, una locomoción mixta que combina el formato cruzado y homologo (24).

Figura 2: Secuencia del gateo a 3 puntos donde se alternan patron cruzado y homologo. Observe que al patron cruzado se le reconoce por la forma geometrica del tronco en trapecio, mientras que el patron homologo describe una forma en paralelogramo.
Figura 3: Secuencia del gateo en 2 puntos, propio del patron cruzado identificable por la figura geometrica del trapecio alterno.

Aunque poco frecuente, en el gateo también puede observarse el patrón homólogo como forma hegemónica de locomoción donde las extremidades del mismo lado se mueven a la vez produciéndose una contra rotación en la charnela dorso-lumbar, igual que en el gateo a tres puntos. Se trata de un comportamiento limitado en el tiempo, ya que no se prolonga más allá del 5º trimestre cuando el bebé se lanza a la marcha bípeda. Entonces, el patrón homologo queda subordinado al patrón cruzado, lo que significa que, aunque dejamos de verlo, su acción se sigue ejerciendo sobre la CV en momentos concretos de la marcha como son los cambios de dirección, cuando nos detenemos, o caminamos muy lento.

Anexo 1: ¿Qué pasa con los niños sanos que no gatean?

Se estima que en torno al 18% de los bebes con un desarrollo sano no gatean, empleando diferentes variantes para sus desplazamientos antes de ponerse a caminar(25). ¿Significa esto que no disponen del patrón cruzado hasta que comienzan a andar? ¿es el patrón cruzado producto del aprendizaje? Las razones por las cuales un bebe se salta la etapa del gateo no están claras, pero eso no implica que carezcan del patrón cruzado antes de caminar ya que está presente en otros patrones básicos que sí deben estar, como la sedestación oblicua que deriva en la sedestación bisquiatica (manos libres), y de forma generalizada en la marcha lateral que los niños realizan apoyándose con las manos en los muebles.

Curiosamente, aquellos que no han gateado de forma ortodoxa antes de caminar lo hacen, sin excepción, posteriormente sin entrenamiento previo. Por lo que puede afirmarse que el patrón cruzado de la marcha bípeda “depura” y corrige cualquier patrón alternativo o sustitutivo que el bebé hubiese fijado como forma de locomoción previo a la marcha. Por esta razón no debe confundirse el gateo con el patrón cruzado, que también puede realizarse con un patrón homologo. Por tanto, carece de sentido el entrenamiento del gateo como requisito necesario para la marcha, ya que los niños sanos que no gatean disponen del patrón cruzado, aunque no lo utilicen para gatear y no presentan más dificultades que los gateadores para caminar en tiempo y forma(26).

Así, con el objetivo en la habilitación de la marcha en AT tiene más sentido centrarse en la identificación de los déficits cinesiológicos del patrón cruzado que comienzan a expresarse a mediados del 2º trimestre con el patrón del apoyo asimétrico en un codo, y que continúan diferenciándose con el volteo (finales del 2 trimestre) y la sedestación oblicua (mitad del tercero), hasta su expresión locomotora con el gateo y la marcha lateral como antecedentes de la marcha libre. A finales del tercer trimestre y principios del cuarto, la gran variedad de patrones posturales y motrices disponibles dejarán al lactante margen de maniobra suficiente para imprimir su carácter en la motricidad. A ello contribuyen factores internos como la personalidad, que le llevan a tomar elecciones según sus preferencias, condicionadas, o no, por disfunciones posturales transitorias que puedan orientar una postura asimétrica “fijada” por el uso, hasta su corrección por la imposición del patrón cruzado en la marcha, y que compartimos con el 95% de los vertebrados terrestres(27).

También los factores ambientales (entorno afectivo y social) jugaran un papel importante en sus elecciones motrices.  En consecuencia, es el análisis de la maduración cinesiológica del patrón cruzado durante la ontogénesis y no el gateo (que como forma de locomoción transitoria tan solo es una expresión más del patrón cruzado en la ontogénesis postural) lo que resulta sustancial en la valoración de los déficits motores del niño. De hecho, los niños con diparesia llegan a realizar distintas formas de gateo, lo que no implica que lo ejecuten con la cinesiología propia del patrón cruzado. Con esto no se pretende restar importancia al gateo, por cuanto evidencia la viabilidad y disponibilidad del patrón cruzado para la locomoción bípeda, tan solo ponerlo en el amplio y complejo contexto del desarrollo motor. Como decía el neurólogo Henner, mentor de Vojta: “Haz caso de la cinesiología y solo a través de ella conocerás al SNC”)

2.1. c) La marcha bípeda

En la locomoción bípeda se produce un movimiento de contra rotación entre las cinturas escapular y pélvica, lo cual puede hacer pensar que la CV se comporta del mismo modo al caminar. Sin embargo, esta idea no considera que en la articulación sacroilíaca durante la fase de apoyo monopodal se produce un movimiento de contra nutación haciendo que la cara ventral del sacro se oriente hacia el iliaco de la pierna de apoyo(28), es decir, la columna lumbar tiende a rotar en la misma dirección que la columna dorsal.

Figura 4: Rotación de la CV en la misma dirección en la fase de apoyo monopodal

En otras palabras, durante la fase de apoyo monopodal la CV rota en la misma dirección, justo cuando se expresa con mayor nitidez el patrón cruzado en la marcha (Figura 4). Una situación análoga a la que vimos en la locomoción cuadrúpeda cruzada en dos puntos de apoyo del gateo.  En cambio, en la fase de apoyo bipodal, la columna lumbar se posiciona en la línea media con la columna dorsal girando hacia el brazo que avanza. Se trata de un instante donde se produce un movimiento de contra rotación relativo, un esquema que pertenece al patrón de locomoción homólogo que también se produce en el gateo a 3 puntos.

Luego gateo y marcha bípeda responden a programas biomecánicos análogos en relación al movimiento de la CV. ¿Significa ésto que el gateo es una condición necesaria para desarrollar la marcha bípeda? No, pero si lo es disponer tanto de la cinesiología del patrón cruzado como del homólogo en la CV en coordinación con las extremidades(29).

2.2. El patron cruzado en la terapia Vojta

Dentro de la LR de Vojta es el patrón de la Reptación refleja (RR) (Figura 5), el que mejor representa el patrón cruzado, ya que los apoyos se encuentran predefinidos desde la posición de partida en una diagonal, mientras que la otra realiza el movimiento de avance(30). El análisis de la cinesiología del patrón de la RR revela que la CV gira en la misma dirección, lo mismo que sucede en el gateo cruzado a dos puntos y en la fase monopodal de la marcha(31). Distintos formatos de locomoción con un denominador común: el patrón cruzado, controlado por los mismos circuitos neurales como ha demostrado el neurofisiólogo Volker Diezt(32). Probablemente

Figura 5: Posición de partida del patron cruzado de la reptción refleja

Esta estrecha relación de los patrones neurales implicados explicaría la transferencia de la activación del patrón de la RR al patrón de marcha en niños y adultos, sin necesidad de entrenarla de forma específica y además, activada en posiciones en decúbito (33-36). Una vinculación (marcha y RR) que fue investigada por Laufens en pacientes con Esclerosis múltiple, resultando más efectiva para la marcha caminar 7 minutos antes de realizar la TV que su abordaje independiente(37). Combinación confirmada por Reumont en pacientes con lesión medular incompleta (38).

Empleando RMN funcional Hok(39) demostró cómo desde el estímulo en la zona del talón se producía neuromodulación en la Formación reticular pontomedular correspondiente a una función solicitada en la mano contralateral.  Una estructura competente en la activación de los GCPs (Generadores Centrales de Patrones). Un hecho que ha sido contrastado utilizando EMG, demostrando la existencia de una secuencia rítmica temporo-espacial compatible con la activación del patrón cruzado en la RR(40,41), análoga, y por tanto transferible a la que se expresa durante la marcha(23).

En consecuencia, con la aplicación terapéutica de las locomociones reflejas innatas es posible estimular de forma refleja y directa a la musculatura autóctona axial, una estructura nuclear en la ejecución de los movimientos rítmicos generados por el GCPs., en relación a las extremidades,y expresados en coordinaciones innatas en la CV (patrón cruzado y homologo), que están presentes en diferentes fases de la locomoción bípeda(42-48)

3. Contenidos cinesiologicos analogos entre la LR y la ontogenesis relacionados con la marcha.

El estudio y análisis de la cinesiología del desarrollo fue consecuencia y no causa del descubrimiento de las locomociones reflejas(24). Así es como Vojta y colaboradores comprobaron que los patrones globales que había descubierto y descrito a lo largo de 18 años de investigaciones contenían los patrones parciales implícitos en el patrón cruzado de la marcha bípeda, incluidos los tres requisitos de toda locomoción: el control postural automático, reacciones de enderezamiento sobre puntos de apoyo y movimiento fásico segmental propositivo(26).

Por tanto, la realización de los ejercicios de la TV con el objetivo de alcanzar, o mejorar la calidad del patrón de marcha, no pretenden la adquisición del volteo o la reptación (como se confunde habitualmente por la denominación de los patrones reflejos descubiertos), si no la activación refleja de los patrones parciales que pertenecen al patrón cruzado de la marcha, y que están ausentes o incompletos en los niños con alteraciones del desarrollo motor.

Estos patrones parciales de la LR, análogos a los patrones parciales que observamos en la ontogénesis (Figura 6), y que más directamente guardan relación con el patrón cruzado de la marcha(28) son:

Extensión axial de la CV,

Retroversión pélvica,

Rotación externa de las articulaciones esféricas,

Diferenciación de la función muscular en el tronco (autóctona de la CV y Core), y en las extremidades, donde se configuran puntos de apoyo en las partes distales.

Patrón cruzado y homólogo en la CV.

Enderezamiento del tronco sobre puntos de apoyo.

Desplazamiento del centro de gravedad.

Figura 6:Representación de los patrones globales de la ontogénesis que contienen los patrones parciales presentes en la LR

4. Conclusiones

Los patrones de la LR de Vojta contiene todos los patrones parciales esenciales que pertenecen a la marcha bípeda, patrones preprogramados en el genoma y que tienen su origen en nuestra herencia evolutiva. Su accesibilidad para imprimir en el cerebro del bebé patrones de la ontogénesis ideal que conducen hacia el enderezamiento y la marcha, junto con la facilidad para su reproducción por parte de la familia hacen de la TV una herramienta de uso imprescindible no solo en Atención temprana, también en adultos con daño neurológico adquirido, u otras patologías que comprometen a la marcha.

(Anexo 2: La TV un instrumento de diagnóstico temprano.

 La validación de los patrones de la ontogénesis como referencia comparativa para determinar el grado de madurez motora del niño en relación a su edad cronológica ha permitido disponer de un instrumento eficaz para evaluar el progreso con una terapia determinada(49). Cada uno de estos patrones o hito del desarrollo fue deconstruido en sus componentes parciales de modo que Vojta y colaboradores pudieron reconocer e identificar las novedades cinesiológicas que debutaban en cada etapa del desarrollo(23). Resultó que los tiempos de aparición eran muy similares en la mayoría de los niños sanos independientemente de su procedencia. Esta pauta regular apuntaba a una programación genética. La confirmación de esta programación de los patrones posturales llegó con la implementación de las reacciones posturales. Una serie de 7 pruebas diagnósticas que demostraban la regularidad de las respuestas automáticas globales ante la aplicación de determinados estímulos(50). Las mismas respuestas se repetían en edades cronológicas similares, respuestas que se iban modificando siguiendo tiempos regulares desde el nacimiento hasta alcanzar la marcha, y cuyos patrones parciales se correlacionaban temporalmente con los que aparecían en la motricidad espontanea(51). Por esta razón su batería de Test posturales puede determinar la presencia de alteraciones en la coordinación central en cualquier periodo del desarrollo desde una edad muy temprana(52). En caso de observar signos anormales en estos Test, la aplicación temprana de terapia es lo indicado en  prevención de que patrones sustitutivos anormales queden fijados por el uso.)

(Anexo 3: Patrones de la evolución.

La programación genética de las respuestas posturales y motrices de las reacciones posturales así como la existencia de tiempos de maduración regulares no solo estaban presentes en nuestra especie, resulta que son compartidas por todos los primates como demostró la primatóloga Hideko Takeshita, aplicando los mismos test a 6 especies de primates diferentes, incluido la nuestra(53). Las diferencias encontradas se relacionan con los matices anatómicos específicos de cada especie (chimpancés y gorilas carecen de flexión dorsal de muñeca) pero sobre todo con los tiempos de maduración en alcanzar cada hito, que se acortan a medida que la especie de primate se aleja más de nuestra línea filogenética. En consecuencia, son los chimpancés los que mayores similitudes presentan en tiempo y forma a las reacciones posturales descritas por Vojta. En otras palabras, los humanos somos los que nacemos más inmaduros entre los primates, lo cual nos brinda un tiempo muy valioso para el aprendizaje y la maduración necesaria para alcanzar el complejo patrón de locomoción bípeda(54).

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La Columna Vertebral, la asignatura pendiente en neurorehabiliación.

En este Post se va a tratar un tema inédito en neurorehabilitación, el papel jugado por la musculatura autóctona de la columna vertebral en el control de la postura y el movimiento, tanto en la normalidad como en la patología, así como su enfoque, o ausencia de él, en las distintas metodologías que tratan estas patologías.

  1. Estado de la cuestión

Tras un daño neurológico el 88% de los pacientes mantienen alteraciones funcionales persistentes en el miembro superior(MS) con un impacto negativo en su calidad de vida (Kwakkel 2013). El abordaje de la rehabilitación de estas secuelas, ha experimentado un importante auge con la implementación de las nuevas tecnologías como son los dispositivos robóticos (Amadeo, Diego, Pablo o Armeo), donde el MS parético es facilitado y guiado para la realización de movimientos orientados a ejecutar distintas acciones en contextos muy variados, como la manipulación de objetos reales, la ejecución de un programa de ejercicios pautados, o bien seguir un juego con fines terapéuticos (Dixit 2019).

No obstante, la evidencia científica de estos dispositivos no es concluyente, con trabajos que apoyan su eficacia (Sale 2014 y Aprile 2020) y otros que la cuestionan (Veebeek 2017 y Laffont 2019). Otro campo que ha tenido un gran desarrollo en la rehabilitación del MS es la realidad virtual, tanto de forma aislada como en combinación con dispositivos robóticos, que ha demostrado eficacia como actividad complementaria a la terapia convencional (Brunner 2017) aunque no se informa de efectos sobre el tronco y aún menos sobre la musculatura autóctona (MA) de la columna vertebral (CV).

Básicamente la rehabilitación del MS con estos dispositivos consiste en facilitar movimientos de alcance y manipulación del brazo parético en sedestación con el resto del cuerpo en actitud más o menos pasiva. La postura global, y más concretamente el tronco apenas es tenida en cuenta en los estudios que avalan la aplicación de estas tecnologías, o lo que es lo mismo, se ignora el papel de la MA de la CV, también conocida como paravertebral o epiaxial. Una musculatura que trabaja en sinergia con la musculatura ventral (abdominales) en el control postural del tronco que subyace a los movimientos del MS.

Si se considera que la atrofia de la musculatura del tronco (MA incluida) es más intensa que la producida en las extremidades afectadas en pacientes neurológicos (Chang 2019) sería interesante comprobar como estos procedimientos influyen en esta musculatura.

Precisamente una revisión sistemática de Alhwoaimel (2018) se preguntaba esto mismo ¿existe una correlación entre ejercitar el tronco con la mejoría de la función del MS parético? El resultado fue claro, los ejercicios para el tronco mejoraron el tronco pero de esta mejoría no se benefició el MS ¿Cómo podemos interpretar esto? que el tronco puede trabajar con independencia de las extremidades pero no a la inversa. En otras palabras, el MS trabaja en sincronía con el tronco, en concreto con la MA del segmento torácico de la CV.

Sin embargo, el trabajo a la inversa tiene mejores resultados como apunta un trabajo de Thrane (2018) donde la mejoría en las funciones del brazo autopercibidas se correlacionaron con los desplazamientos mejorados del tronco. De lo que se desprende que desde la extremidad se puede acceder a la activación automática de la MA.

Quizá los estudios recogidos en la revisión de Alhwoaimel sobre la no influencia del tronco en la mejoría de la función del MS han quitado el foco sobre el control postural que subyace a la movilidad del MS, mayoritariamente en sedestación. Tal vez el hecho de que cualquier adulto sano pueda manipular perfectamente desde una sedestación relajada (con cifosis), e incluso desde cualquier posición, puede llevar a pensar que esto es extensible a una persona que a perdido su capacidad para controlar su postura de forma automática después de un daño neurológico.

Sin embargo, en lesiones como la hemiparesia, donde se produce una especie de regresión en el control postural automático esto no es posible, ya que existe una desconexión en la postura axial con la extremidad afecta. Además, la musculatura ventral de este lado también se ve comprometida sumando más disfunción a la coordinación global de la postura en relación a las extremidades. Por contra, el lado sano, al no estar afectada su inervación provoca una actividad postural asimétrica, que refuerza el uso del lado sano, contribuyendo a una alteración de la representación somato-sensorial del lado afecto (Razmus 2017).

En la linea de potenciar la representación metal de una acción sensorio-motora como recurso en la rehabilitación postural y motriz, la imaginería motora ha realizado interesantes progresos mostrando mejoras significativas en diferentes estudios (Fernández 2018). Cabe suponer que estas mejoras en el uso del MS afecto llevan implícito una activación de la MA acorde con dichas mejoras, aunque no se informe específicamente de ello en estos trabajos.

Terapia restrictiva

Precisamente el éxito a corto plazo de otro enfoque, como es la terapia restrictiva (Yadav 2016) en las hemiparesias, incide en la activación sensorio-motriz del hemisferio dañado anulando la actividad del brazo sano. Esto provoca la activación del MS afecto incluido el hemicuerpo donde la MA esta integrada. Se trata en definitiva de una activación de la MA provocada por la movilidad fasica obligada del MS, eficaz por la elevada intensidad del programa de ejercicios y frecuencia de las sesiones. Factores que complican la adherencia al tratamiento, una posible causa de su débil evidencia a largo plazo como apunta una revisión sistemática con meta-análisis de Etoom (2017). Además, su aplicación en otras patologías neurológicas de afectación global (neurodegenerativas, TCE, o medulares) es más limitada cuando no imposible.

1.1 El circulo vicioso

En todas las lesiones neurológicas que afectan al control motor, la MA de la CV funciona de forma insuficiente o deja de hacerlo, provocando el fracaso del control postural en el órgano axial. Cuando su afectación se limita a un lado de la CV, como en la hemiparesia, (o formas asimétricas de la EM) la MA del lado sano es la responsable de provocar una inclinación hacia este lado, con el efecto asociado de rotación del cuerpo vertebral hacia el lado contrario: el afecto. Esto se traduce en que podemos observar una excurvación o convexidad en la zona alta del segmento dorsal de la CV.

Esta disfunción en el control del eje axial tendrá un efecto catastrófico sobre la diferenciación tónica y fasica de la musculara esquelética que conecta la CV con las extremidades del lado afecto. Un bloqueo que se verá retroalimentado, a su vez, por la falta de impulsos hacia la CV procedentes de las extremidades afectadas. Se trata pues de un circulo vicioso bidireccional: CV-extremidades y extremidades-CV. ¿Como se enfoca esta cuestión en las terapias más utilizadas? Como se ha comentado en los procedimientos actuales los estímulos sobre la MA son unidireccionales, es decir, desde la extremidad/es hacia la CV, con predominio de los movimientos en cadena abierta.

Ejercicios bimanuales

Y funcionan…al menos parcialmente. Parece claro que el movimiento activo de los brazos tiene un efecto sobre la MA de la CV, aunque los trabajos revisados no se ocupen de medir su impacto sobre el tronco (Kim 2017). Entre los que sí lo hicieron destaca el estudio de Lee (2017) con ejercicios bimanuales que tuvo resultados significativos sobre el tronco. En consecuencia realizar movimientos activos diferenciados con los brazos de forma simultánea, tiene un efecto equivalente sobre la MA, con el resultado de un mayor enderezamiento de la CV.

Luego si la actividad diferenciada de los MS provoca un efecto activador en el tronco ¿qué sucedería si se implica en una misma función a las 4 extremidades de forma diferenciada? Lo veremos más adelante, antes es necesario que repasemos algunas cuestiones básicas sobre la MA y su papel en nuestra postura y locomoción.

2. La Musculatura autóctona (MA)

La MA es la verdadera y específica musculatura extensora de la columna. Pertenece a la más antigua musculatura filogenetica, cuya activación no depende de la voluntad. Esta compuesta por diferentes grupos musculares: el tracto lateral (iliocostal y longisimus), el tracto medial (rotadores) y el sistema oblicuo (semiespinosos y Multífidos). Los músculos rotadores y oblicuos de la MA conectan cada una de las vertebras, o bien saltan sobre una o dos de ellas, actuando de esta forma sobre cada uno de los segmentos de la columna. (Sobotta 2006)

El control intersegmental de la columna lo realiza únicamente el tracto medial, cuyo sistema entrelazado constituye una unidad funcional, concebida para una función postural dinámica que se encarga de la extensión de la CV controlando el enderezamiento y por tanto, la movilidad de los cuerpos vertebrales entre sí.

Los músculos del sistema diagonal, ubicados principalmente en el segmento torácico de la CV, juegan un papel decisivo en su extensión axial, aumentando su función postural cuando son traccionados desde la periferia por la fuerza ejercida desde los músculos que trabajan hacia los puntos de apoyo en las extremidades. Esto tendrá un factor capital en la aplicación de la terapia. Este complejo proceso Vojta lo sintetiza así:

La musculatura autóctona equilibra la columna vertebral, ordenándola intresegmentariamente cuando existen efectos de fuerza extremadamente asimétricos.” El descubrimiento de la motricidad ideal. Pag 205

2.1 Características diferenciales de la MA

La MA tiene una función global sobre la CV debido a que los músculos no están envueltos por fascias, por lo que la activación de un solo músculo irradia hacia la activación automática de todo el paquete muscular. (Vojta-schweizer 2011)

Otra característica diferencial es su inervación realizada por la rama primaria posterior del nervio espinal, toda una división para un reducidisimo numero de músculos: Espinosos, Múltífidos, Rotadores, Longisimus, Intertransversos, e Iliocostal. Considere que la otra división del nervio espinal, la rama primaria ventral, inerva el resto de la musculatura postcraneal (más de 500) ¿Porqué esta gran diferencia? se trata de razones filogeneticas cuando nuestra motricidad como animales acuáticos dependía casi exclusivamente de esta musculatura axial y su activación tenía que preceder temporalmente al resto de la musculatura. Una situación que conservamos actualmente.

La composición histológica de la MA también es especial ya que esta infiltrada de tejido conjuntivo en una alta proporción (25-40%), lo que significa que tiene una gran capacidad de resistencia e información aferente. Debido a esta acumulación de tejido conjuntivo, cuando las vertebras rotan hacia un lado se produce un estiramiento de este tejido (muy limitado en su elasticidad) en los rotadores del lado contrario, acumulando energía para la rotación opuesta con un mínimo de gasto durante la locomoción (Linz 1967). Es este enderezamiento diferenciado de cada uno de los segmentos de la columna el que controla el proceso reciproco de la locomoción hasta las zonas mas distales de las extremidades, y se efectúa de manera automática.

3. La Columna vertebral/MA & extremidades en la filogénesis

La relación entre la MA de la CV y las extremidades se remonta hace 360 millones de años con los primeros anfibios que pasaron su movimiento ondulante acuático al terrestre (Ayala-Conde 2013). Este patrón de locomoción ondulante de los peces es en el que se basa el desplazamiento de los cuadrúpedos, cuya fuerza de propulsión principal es la MA (Edwards 1977). Lo podemos ver en los reptiles y también en los recién nacidos de nuestra especie en una reminiscencia en forma de un reflejo neonatal conocido como Galant. Millones de años de evolución después nuestra locomoción puede llevarnos a tener la falsa impresión que este movimiento ancestral del eje axial ha desaparecido y que toda nuestra locomoción depende del movimiento de nuestras patas traseras.

Tomado de Laufens: Fundamentos biológicos comparativos respecto a la locomoción innata…

Sin embargo, nada mas lejos de la realidad, nuestra MA sigue estando tan interconectada con nuestras extremidades como en nuestros ancestros, aunque ahora ya no vemos las inclinaciones laterales del tronco (salvo en la patología), puesto que en nuestra CV estos movimientos en el plano frontal ahora se realizan en otros planos y con una configuración espacial de la CV adaptada al nuevo tipo de locomoción (Laufens 1991). En síntesis, hemos reconvertido esos patrones mediante la capacidad de nuestra MA de sostenernos extendidos rotando dentro de nuestro eje axial en las secciones torácica y cervical. Un hecho al que Vojta hace referencia del siguiente modo:

“Es seguro que la musculatura autóctona es responsable de la locomoción de los peces y anfibios, provocando un movimiento ondulante que recorre el tronco, y que la marcha vertical del ser humano se basa en el simple perfeccionamiento de dicho movimiento ondulante. Se ha mantenido el principio de organización de la columna vertebral por la musculatura autóctona. Simplemente fue modificado en el transcurso de los largos procesos de la evolución.” El descubrimiento de la motricidad…pag 253

4. La columna vertebral /MA & extremidades en la ontogenesis postural

embrión de 4 semanas

La embriologia nos proporciona importantes pistas sobre como se organiza nuestra compleja arquitectura corporal. Así, a las 4 semanas vemos como aparecen los esbozos de las extremidades, las superiores un poco antes que las inferiores. Son las manos y pies lo primero que germina del tronco y con el crecimiento de las extremidades se van alejando de él. Luego podría decirse que desde un punto de vista embrionario las partes acras están más directamente conectadas con el eje axial que sus prolongaciones (brazos y piernas). Este hecho tendrá su importancia a la hora de explicar determinados fenómenos que observamos en la práctica clínica.

feto a témino

Durante el periodo embrionario, el fetal y en el primer trimestre de vida extrauterina toda la CV permanece en cifosis…el formato estándar de cualquier primate durante toda su vida. A los tres meses de vida, tanto con el patrón del decúbito supino estable, como de forma más evidente con el patrón del apoyo simétrico en codos en decúbito prono, la musculatura axial esta ya completamente desplegada a causa del enderezamiento contra la gravedad, que es cuando el órgano axial es sostenido por las extremidades superiores de apoyo. Entonces los mecanismos de rotación vertebral se hacen necesarios por primera vez, que en cifosis se encuentran muy limitados. La MA mantendrá durante toda la ontogenesis postural una relación sinérgica con el resto de la musculatura esquelética (Vojta-Peters 1992)

Postura a los 3 meses

A partir de este primer trimestre la MA continuará diferenciándose más y más en sincronía con los nuevos patrones que van madurando hasta alcanzar la marcha bípeda. El enderezamiento intersegmentario de la columna vertebral comienza en la zona craneal e implica a todos sus segmentos. Que se produzca la diferenciación funcional de los músculos que organizan la actividad dinámica de cada segmento de la musculatura vertebral depende la diferenciación del resto de la musculatura esquelética, incluyendo la motricidad fina.

No podemos olvidar que la calidad de la postura y la motricidad están en relación con la calidad en el control dinámico de la columna vertebral. Vojta lo resume de esta forma: “La diferenciación de la musculatura autóctona de la columna, una musculatura antiquísima de los vertebrados, es la base en que se apoya la diferenciación de la actividad muscular de todo el cuerpo.” El Principio Vojta

5. Un enfoque diferente: La Locomoción refleja de Vojta y su efecto sobre la MA

Con la aplicación terapéutica de la LR tenemos la posibilidad de activar directamente y de forma refleja la MA, llevándola a extender axialmente la CV con la finalidad de facilitar su diferenciación dentro de un patrón global innato de tipo locomotor como es la Reptación refleja. (Vojta 1991)

5.1 Activación refleja de la MA mediante las Zonas de la LR.

Vojta clasifico las zonas de activación (descubiertas de forma empírica) en dos categorías. A las encontradas en las extremidades las denominó zonas principales, y a las situadas en el tronco, secundarias (Vojta-Peters 1992). Una distinción formal sin valor en la terapia, ya que no implica predominancia de unas sobre otras, aunque Vojta precisaba que: “la experiencia clínica ha demostrado que, en el recién nacido sano, todo el complejo de coordinación aparece más deprisa y de forma más completa desde las zonas principales que desde las secundarias.”

¿Qué puede significar? parece confirmar que la generación refleja de puntos de apoyo en las extremidades tiene un potente efecto activador de la MA anticipando una respuesta postural en el eje axial que no estará disponible en la motricidad espontánea del bebé hasta mediados del 2º trimestre, y cuyos patrones parciales abarcan desde el primer trimestre hasta la marcha bípeda. (Vojta-Peters 1992)

Esto ha sido observado niños y adultos sanos, pero si tenemos presente que en el daño cerebral se ve seriamente comprometida la función enderezadora de la CV por parte de la MA, esta situación tendrá su correspondiente impacto sobre las extremidades, cuya afectación, a su vez, suprimirá los impulsos hacia la CV.

¿Como salir de este circulo vicioso? ya hemos visto cómo las terapias más eficaces en neurorehabilitación abordan esta cuestión, como la terapia bimanual que activa el enderezamiento axial mediante los impulsos generados por la actividad diferenciada de ambos MS. La LR lo enfoca de forma diferente.

La locomoción refleja de Vojta implica a las 4 extremidades generando impulsos simultáneamente y de forma diferenciada desde cada una de ellas hacia la CV. Esta diferenciación corresponde a que cada extremidad, al estar integrada en el contexto de un patrón de locomoción cuadrúpeda, (como es la Reptación refleja) se encuentran en distintos momentos del ciclo del paso: Flexión, relajación, apoyo e impulso (Grillner 1981). La CV recibe estos impulsos ya extendida de forma refleja (por el tracto medial de la MA), condición necesaria para ejecutar los movimientos de rotación recíprocos que proporcionan el soporte postural a los movimientos de las extremidades (Vojta-Peters 1991). Esta sincronía bidireccional entre MA y extremidades es la que se produce de forma natural en las locomociones humanas y durante toas las actividades fucionales de los MS.

Veamos como se produce esta activación de la MA de forma detallada en el patrón de la Reptación Refleja.

5.1 A) Las zonas secundarias y la MA

En el tronco Vojta y colaboradores encontraron 5 zonas simétricas (cada zona tiene su equivalente en el otro lado): dos en la escapula: acromion (nucal) y borde medial (facial); dos en la pelvis: EIAS (facial) y Zona glútea (nucal); y una en el tórax: la zona del tronco ya mencionada (nucal). Todos activan el mismo patrón con acceso directo a la MA:

Combinación acromión, glúteo

La zona acromion con su vector medial ofrece un input de aproximación de la escapula hacia la CV, activando los addutores en sentido medial, es decir, con punto fijo en la CV para lo cual la MA es requerida para mantenerse extendida en su eje de forma dinámica para permitir la rotación.

La zona del tronco con su strecht directo sobre las articulaciones costotransversas, provocando la distensión/activación de la MA.

La zona borde medial de la escapula que con su vector lateral hacia el codo facial de apoyo provoca la activación refleja de los addutores en sentido lateral, es decir, hacia el apoyo en el codo facial, provocando con ello la rotación de las espinosas dorsales. Esta tracción tiene un potente efecto activador de la MA que debe mantenerse en su eje en la zona dorsal para facilitar esta rotación.

La zona Espina Iliaca Antero Superior (EIAS) activa la MA través del strecht sobre la inserción de los abdominales (transverso y oblicuos) en esta zona y su conexión directa con la CV lumbar mediante su fascia de inserción en los procesos transversos lumbares. La activación de la MA en la región lumbar por la zona EIAS es especialmente importante por la fuerte asimetría de las fuerzas que operan en esta sección de la CV, bien para provocar hiperlordosis, cifosis o bien una incurvación excesiva en el lado facial. Por tanto, esta zona no solo tiene su influencia en la musculatura ventral, también, y de manera decisiva, sobre la MA.

Combinación cabeza con zona glutea

La zona glútea se relaciona directamente con la MA a través de la activación del giro del iliaco hacia dorsal, caudal y lateral, actuando sobre distintos niveles: en la articulación sacro iliaca; sobre la inserción en el sacro del tracto lateral de la MA y la fascia toraco-lumbar; y sobre el cuadrado lumbar que se relaciona directamente con la MA.

5.1 B) Las zonas principales y la MA

La relación de las zonas principales con la MA, esta en función del rol que esa extremidad ocupa en el patrón de locomoción global, que pueden ser de dos tipos: Tónicas o fásicas. Todas las zonas tienen en común un vector medial (hacia la CV) con la ambigüedad en la estiloides radial por la posición flexionada del codo.

Combinación talon con escapula facial

En el caso de las zonas tónicas o de apoyo (talón nucal y codo facial) la MA es activada como consecuencia de las fuerzas que traccionan del tronco, y por tanto de la CV hacia las extremidades de apoyo. Se trata de una respuesta de enderezamiento axial que se encarga de sostener la CV en su eje axial para hacer más eficientes las fuerzas que proyectan la CV y a todo el cuerpo en el sentido de la locomoción. Las desviaciones que se produzcan fuera de este eje axial reflejarán los déficits de la MA observándose sus compensaciones más evidentes en las extremidades durante esta fase de apoyo.

Cuando la zona talón se constituye como punto fijo, su efecto sobre la MA se relaciona más con la región lumbar del lado nucal, ejercida por el psoas y cuadrado lumbar de este lado, cuyos vectores de contracción se dirigen hacia sus inserciones distales, provocando con ello fuerzas generadoras de excurvación (esta zona no puede rotar). Estas fuerzas serán contrarrestadas por el strecht que esta distensión produce sobre la MA, provocando su activación enderezadora de la CV.

La zona del codo facial actúa de forma similar a la del talón sobre la MA, esta vez en la región torácica de la CV. Esta región, al contrario de la columna lumbar, responde rotando sus espinosas hacia el punto de apoyo en el codo facial. Algo que solo es posible si la CV es mantenida en extensión por la MA, extensión provocada a su vez por esta acción rotadora, junto con la propia activación de la MA generada desde la CV.

En las zonas fásicas la estiloides del radio (nucal) tiene su efecto sobre la CV torácica de forma indirecta a través de la activación de los rotadores externos, abd y flexores del hombro. Este movimiento de avance de la extremidad nucal es el que provoca la rotación de los cuerpos vertebrales torácicos hacia este lado. De nuevo, esta rotación implica la activación de la MA como requisito para que dicha rotación tenga lugar dentro del eje axial, junto con la propia activación enderezadora generada desde la CV.

La zona del cóndilo medial del fémur tiene su efecto sobre la MA a través de la activación de los rotadores externos, abductores y flexores de la cadera de la cadera facial, y también de forma indirecta a los abdominales. Sin embargo, el movimiento de avance de esta pierna necesita que la MA este previamente activada. A ello contribuye la fascia toracolumbar, dorsal ancho y cuadrado lumbar del lado facial que al tener su vector de tracción hacia el codo de apoyo facial actúan controlando el grado de incurvación lumbar de la CV durante la flexión de la pierna. Esta enorme concentración de fuerzas con vectores opuestos sobre esta región exigen la máxima activación diferenciada de la MA en esta zona.

5.2 Consideraciones prácticas para la activación de la MA desde las zonas en la LR

Combinación triple: talón, glútea y codo.

La cabeza durante la realización de la terapia, es considerada una proyección de la CV, de hecho, Vojta la definía como el “órgano efector” o de resultado de la activación refleja, ya que expresa fielmente con su alineación (o desviación) en el eje axial, y su movimiento de rotación, la calidad y cantidad de la activación de la MA (que no podemos ver), así como el momento del ciclo del paso en el que se encuentra el patrón global.

Por la misma razón, el proceso también opera a la inversa, es decir, guiar la posición de la cabeza en la terapia tiene un efecto directo sobre la activación de la MA, e influye sobre el momento del ciclo del paso sobre el que queremos incidir.

Por tanto, controlar la cabeza antes de activar el patrón global, posicionándola lo más centrada en el eje axial, y guiándola durante la activación para mantenerla dentro de su eje, resistiendo o facilitando su rotación (según convenga) hace de la cabeza una de las “zonas” más importantes en la activación de la MA. Considere que en el patrón de la RR, la cabeza inicia el giro hacia el lado nucal cuando se constituye el codo facial como punto de apoyo. La resistencia a este giro incrementará la activación del punto de apoyo intensificando la contracción de la MA para mantenerse en el eje axial al ser giradas las espinosas del segmento dorsal hacia el punto fijo: el codo apoyado.

El control de la cabeza es clave en el proceso de activación de la MA de la Columna

La zona del tronco no es una zona más, ya que tiene acceso directo a la activación de la MA. Se trata de una combinación de estimulo perióstico con stretch muscular de carácter propioceptivo. Aplicado de forma aislada tiene un efecto enderezador de la CV, más intenso en el segmento dorsal. En la RR se utiliza en el lado nucal e influye, además de en la extensión de la CV dorsal, en la add de la escapula nucal, rotación externa del hombro nucal y en su movimiento de avance. Una acción que se ve acelerada en combinación con la zona acromion, también nucal.

En el decúbito lateral, perteneciente al volteo reflejo, la zona del tronco aplicada en el lado de arriba ejerce idéntico efecto sobre la CV dorsal, y similar sobre el brazo de arriba en combinación con otras zonas, normalmente la EIAS del lado de arriba.

Combinación zona del tronco + acromión

¿Qué pasa si se aplica esta zona del tronco en el lado facial de la RR? la experiencia clínica muestra que se activa la MA de este lado facial de forma diferenciada para sostener la CV en su eje mientras sus espinosas son rotadas en la dirección de este brazo facial, donde se produce el apoyo en el epicondilo medial del húmero. Esta es probablemente la explicación de que esta zona se aplique en el lado nucal en lugar de hacerlo en el facial, puesto que en el lado facial se encuentra el punto de apoyo donde la musculatura adductora de la escapula (trapecio y romboides) será la responsable de hacer girar las espinosas hacia este apoyo, activando con ello a la MA que tendrá que sostener la CV dentro de su eje evitando que se produzca una excurvación.

Sin embargo, en caso de hemiparesia habría que considerar que también es necesario estimular la zona del tronco también en el lado facial, puesto que no será tan sencillo lograr el sostenimiento de la CV dentro de su eje longitudinal por la sola acción procedente del apoyo en el MS afecto, también muy difícil de conseguir. La dirección del estímulo de esta zona del tronco en el lado facial se ha mostrado más efectiva, en casos clínicos, hacia el punto de apoyo en lugar de hacerlo hacia la CV (como cuando se estimula siendo nucal)

En cualquier caso se trata de buscar una forma de activar la MA de forma diferenciada al servicio de la función.

“La terapia Vojta puede definirse como medida básica y selectiva para la diferenciación de la musculatura autóctona” El descubrimiento de la motricidad ideal, pag 254

6. Consideraciones finales

En la patología neurológica la rotación segmental de las vertebras entre sí esta muy limitada en la región torácica (relacionada con las funciones del MS), en tanto en cuanto esta afectada la capacidad de extenderse axialmente, una función esencial de la MA. En consecuencia, el desarrollo motor normal, así como su mantenimiento en la edad adulta depende de la actividad eficiente de la MA.

Las metodologías que abordan las secuelas sensorio-motoras del MS a través del movimiento activo, sea cual sea el procedimiento, tienen su reflejo más o menos efectivo sobre el tronco. Se trata de impulsos unidireccionales hacia la CV que estimulan la contracción de la MA en su segmento torácico, y que en el mejor de los casos proceden de 2 extremidades al tiempo.

Con la aplicación de la LR, a diferencia de las terapias comentadas, se ofrece impulsos altamente diferenciados desde las 4 extremidades hacia la CV, y desde la CV hacia las extremidades, (estímulos bidireccionales) de forma refleja con efectos muy positivos en la función de los MS y en la marcha (Laufens 1996, Backtroem 2000, Husarova 2005, Perales 2009, 2011, 2013, Epple 2018). Sin embargo, la evidencia científica aún no es suficiente como para afirmar su superioridad en relación a otros procedimientos.

“El que los mecanismos de rotación de la CV [dependientes de la MA] puedan actuar sobre sobre una columna extendida es la preparación necesaria para que puada darse una locomoción bípeda coordinada.” El principio Vojta, pag 144

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Jornada -Taller

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Razonamiento clínico basado en la evidencia coyuntural, frente a la evidencia evolutiva.

El razonamiento clínico es la herramienta que nos orienta y marca la pauta de nuestros procedimientos terapéuticos, algo así como el diagnóstico. Se trata en definitiva de investigar de forma sistemática las causas que subyacen a la patología y actuar en consecuencia(1).

En los últimos años a este procedimiento se le añadido el apellido: basado en la evidencia para justificar que esta fundamentado en la neurociencia más actual, dejando claro que el formato es homologable con el método científico.

No obstante, en mi opinión, aplicado a la fisioterapia habría que incorporar un tercer apellido: Coyuntural.

Se podría pensar que la inclusión de este tercer apellido no es necesario, ya que toda evidencia per se esta sujeta a refutación por las investigaciones venideras, pero en el caso que nos ocupa, (las lesiones de origen neurológico) la conyunturalidad con la que trabajamos es extraordinariamente volátil.

Métodos modernos con razonamientos clínicos muy antiguos

En fisioterapia neurológica algunas de nuestras técnicas y procedimientos más exitosos tienen más de XX siglos de antigüedad. Es el caso de la terapia restrictiva que ya empleaban los egipcios para tratar la ambliopia (ojo vago) tapando el ojo bueno.

El razonamiento clínico lo podríamos resumir del siguiente modo: si quieres que trabaje el ojo malo tienes que obligarle tapando el bueno, ergo, si quieres que trabaje el brazo malo tienes que obligarle impidiendo el uso del bueno…un razonamiento que no necesita fundamentarse en los efectos neuroplásticos para ser igualmente efectiva.

Terapia restrictiva

Caso similar es el tratamiento orientado a tareas, que podemos resumir en una tautología, es decir, entrenar una tarea mejora el patrón implicado en la misma…un razonamiento tan lógico y efectivo como antiguo. La moderna teoría de sistemas viene a decir más de lo mismo. Valga un ejemplo: caminar a ritmo rápido o muy rápido es más eficaz que hacerlo a ritmo lento y con cautela.

Un razonamiento que podíamos traducir como que en una hemiparesia es más eficaz caminar solicitando un control postural automático que implica un ritmo más rápido, que hacerlo de forma más lenta y consciente donde el control cortical domina la acción haciéndola ineficiente(2). También un razonamiento tan intuitivo como poco original.

Y otra revelación más de la neurociencia: la terapia intensiva y frecuente tiene mejores resultados en la función motoriz en una lesión neurológica que quedarse sentado en el sillón o hacer una sesión de fisioterapia semanal de forma poco exigente. Los romanos y espartanos ya lo ponían en práctica para mejorar su rendimiento en el campo de batalla.

Recientemente el concepto Bobath a descubierto el papel de las neuronas canónicas en la función de agarre, las cuales se activan cuando vamos a coger un objeto cercano(3). Por tanto, trabajar los alcances con el brazo parético situando el objeto a coger a una distancia cercana, es mejor que hacerlo sin objeto presente o colocando éste a una distancia inalcanzable.

Y me pregunto ¿alguno de nosotros intentaría un alcance al aire porque sí, o cuando es consciente que es imposible alcanzarlo? ¿Hacia falta este descubrimiento de la neurociencia para aplicar el sentido común al razonamiento clínico?

Todo indica que los descubrimientos de la neurociencia busca guiarnos en nuestras acciones terapéuticas hacia el camino del sentido común, el que llevamos aplicando cientos de años atrás, y que ahora en muchos aspectos intentamos reinventar con un formato más complicado y sofisticado.

Razonamiento clínico basado en la evidencia coyuntural & razonamiento clínico basado en la evidencia evolutiva

Que muchos de los descubrimientos y conocimientos científicos actuales que aplicamos a la rehabilitación del daño neurológico serán refutados, ampliados o modificados (algunos confirmados) a corto y medio plazo no es materia de discusión. Ante esta lógica incertidumbre la pregunta sería ¿existen parámetros intemporales…pilares sólidos sobre los cuales construir nuestro razonamiento clínico?

Antes de responder a esta cuestión intentaré mostrar el camino que me gustaría transitar con una frase que recoge el pensamiento de este Post:

En cualquier fenómeno biológico origen, estructura y función son aspectos inseparables.

Su autor es el eminente antrópolo y Anatomista funcional de la Universidad de Ohio, Owen Lovejoy, director del Instituto Matthew Ferrini para la Investigación Evolutiva Humana(4).

Así, el origen de las funciones posturales y motoras nada se tienen en cuenta en el razonamiento clínico del paciente adulto, más preocupado por el arduo y frustrante intento de comprender la neruofisiología implicada en cada gesto motor. Parece que estamos más interesados en detenernos en mirar el dedo (neurofisiología) cuando origen, estructura y función nos señalan la luna.

Tal vez, más que buscar respuestas que aún no estamos preparados para dar, podríamos comenzar haciendo las preguntas correctas:

¿Cual es el periodo de nuestra vida que da origen, estructura y función a nuestra motricidad de adultos?

La ontogenesis postural (OP)

Se trata del periodo que comprende desde el nacimiento hasta alcanzar la locomoción característica de nuestra especie en torno al año de vida descritos por el neuropediatra Checho Vaclav Vojta(5). Los patrones adquiridos de forma geneticamente pre-establecida en interacción con el entorno serán aquellos que emplearemos como adultos el resto de nuestra vida. Este periodo da origen a los patrones motores básicos de nuestra especie(6).

Items clave en la ontogenesis postural

Durante el neurodesarrollo, la función viene a ser el programa que sabe que hacer con la estructura, algo así como el manual de instrucciones para mover con éxito el esqueleto. En términos informáticos sería el software mientras que la estructura sería el hardware. Un tema que inevitablemente arrastra al clásico debate en la ciencia evolutiva:

¿Qué fue primero, la estructura o la función?

Cierto es que nacemos con una estructura predeterminada geneticamente, la cual determina y condiciona las funciones posturales y motrices (igualmente predeterminadas), del mismo modo que una disfunción en el programa motor (congénita o adquirida) provocará alteraciones en la estructura, y no solo a edades tempranas, a cualquier edad.

Estructura y función, son pues, dos caras de la misma moneda que solo pueden explicarse desde su origen. No podemos ignorar que como afirma el gran paleontólogo Sthepen Jay Gould, en el origen ontogenético de nuestra motricidad reside toda la información de nuestro pasado evolutivo. Nuestra genética porta la trazabilidad que hemos transitado hasta lo que somos en la actualidad(7).

En consecuencia, en rehabilitación motora no podemos pretender “reparar” al hombre/mujer adulto sin comprender como se han ensamblado sus diferentes patrones hasta llegar a la marcha y función manual, de forma similar a la que un mecánico de coches necesita conocer como fue montado y ensambladas sus partes.

Siguiendo esta linea, mientras en rehabilitación apenas vamos conociendo algunas nociones parciales sobre como funciona el SNC, sabemos practicamente todo sobre como ensamblamos nuestra motricidad desde el nacimiento hasta la marcha.

Recuerda: en nuestra evolución la función es la que da sentido a la neurofisiologia, no al revés!!

Pero lamentablemente en la rehabilitación del paciente adulto se impone que niño y adulto son entidades radicalmente diferentes (niño reactivo & adulto proactivo), basicamente porque la gran mayoría de los procedimientos y técnicas demandan la colaboración activa y racional del paciente para la ejecución de ejercicios, muchos de ellos carentes de sentido en las ADV. Algo que solo es aceptable desde la imposición de la razón… el niño queda fuera.

El razonamiento clinico basado en la evidencia de la ontogenesis postural (OP)

Recientemente escribí un Post titulado: La ontogenesis postural del bebe aplicada al paciente adulto, donde trataba de explicar que la OP nunca se deroga, no caduca y nos acompaña en todos los gestos motores que hacemos cada día hasta el final de nuestros días. De adultos todas nuestras habilidades motoras emanan directamente de este periodo o se construyen y elaboran a partir de ellas, como dar volteretas en el aire o hacer el pino.

La ontogenesis postural siempre esta presente en la motricidad del adulto

Sin embargo, a día de hoy aún se cuestiona la existencia de la OP como un proceso pre programado geneticamente en interacción con el entorno. De hecho, la prestigiosa teoría de sistemas dinámicos entiende que la OP es un proceso mediado por la experiencia(2). Desde este enfoque la dotación genética se circunscribe al conjunto de reflejos primitivos neonatales.

El argumento principal de esta teoria contra la ontogenesis postural pre-programada está en la falta de constancia en la aparición de los hitos motores durante el desarrollo en el primer año de vida, como es el caso del gateo. En este Post no me voy a detener en explicar los errores de esta teoría en éste u otros aspectos, de modo que remito a los lectores interesados a leer esta entrada: La ontogenesis postural desde dos enfoques diferentes: teoria de sistemas&Vojta

La ontogenesis postural: standar universal

¿Cual es la medida para determinar la madurez postural y motora de un adulto? Para la marcha existen numerosos test y pruebas que nos indican si la velocidad esta en valores estadisticamente normales, si existe riesgo de caidas, pruebas que determinan la eficacia de nuestro equilibrio. Para la función del miembro superior hay decenas de test diferentes.

¿Determinan éstos u otros test la madurez motora de un adulto? Los test son medidas arbitrarias que recogen fielmente un instante de la situación del paciente. Muy útiles para objetivar de los resultados de un estudio, pero no nos dicen nada del origen de todas esas funciones o habilidades.

Responderé a esta pregunta formulando otra: ¿donde esta el origen de la motricidad característica de nuestra especie? recuerden origen, estructura y función son inseparables.

De ahí que la ontogenesis postural constituya la medida universal del grado de madurez de nuestra especie con independencia de la edad. Parafraseando a Protagoras, para el Hombre el niño es la medida de todas las cosas (y añado yo) relacionadas con su motricidad esencial.

El razonamiento clínico basado en la Ontogenesis Postural (OP)

En la valoración de la motricidad de un paciente adulto, siguiendo la OP, se determina en primer lugar el ítem del neurodesarrollo más maduro conservado tras la lesión en dos vertientes: la locomoción y la extremidad superior (ES).

En cuanto a la locomoción, el apoyo monopodal sería el ítem más alto (4 años), e implica que el paciente adulto, ademas, de caminar puede subir escaleras sin ayuda de las manos.

En la ES, se valoran dos aspectos: la movilidad fasica global (7,5 meses) y la función de apoyo sobre las manos (6 meses). En cuanto a la función prensora la pinza termino-terminal o tenaza aparece a los 9 meses, y el movimiento discriminativo de los dedos a los 3 años. Hablamos de valores cuantitativos.

Lo siguiente es valorar la calidad (el Cómo) en la ejecución del patrón más alto que el paciente adulto pueda realizar. Si tiene marcha, se analizan las constantes que se desvían de la normalidad (inclinación lateral del tronco, anteversión, etc). Además, en el análisis de la locomoción observaremos especialmente los tres parámetros universales que debe presentar toda locomoción descrita por Grillner(8):

  • Control automático de la postura, nos informa del equilibrio.
  • Descripción de los apoyos y de las reacciones de enderezamiento.
  • La calidad del movimiento fasico segmental, es decir, la posibilidad de realizar movimientos disociados en cada una de las articulaciones

Con esta información la siguiente pregunta es:

¿Qué patrones parciales de la OP faltan o son deficitarios en la locomoción y la función de la ES?

Suele ser habitual que falten en mayor o menor medida los siguientes:

  • el alineamiento de la CV en su eje axial,
  • las escapulas sostenidas hacia la CV,
  • la rotación externa de las articulaciones esféricas,
  • la retroversión de la pelvis,
  • la pro-supinación segmental,
  • la flexión dorsal de las articuaciones distales (tobillo y muñeca),
  • el despliegue de los metas en manos y pies, etc.

Siguientes preguntas:

¿En el seno de que patrón global maduran cada uno de estos patrones parciales durante la OP? Esta pregunta sirve para situarnos mentalmente en el item/s del neurodesarrollo que contiene el patrón parcial que necesitamos.

¿Es posible activar estos patrones patrones parciales perdidos total o parcialmente recurriendo a la programación geneticamente predeterminada en mis pacientes adultos?

La terapia Vojta en adultos

Si hablamos que la OP nunca se deroga, el acceso a los patrones que forman la OP (de forma refleja) debería ser igual para niños y adultos. Y así es, como lo muestran los estudios realizados en adultos con resonancia magnética funcional (9,10).

El neuropediatra Checo Vaclav Vojta descubrió (que no inventó) de forma empírica una manera de acceder a estos patrones de la OP. Una especie de código de entrada aferencial formado por la combinación de posturas con relaciones angulares concretas, junto con la estimulación de determinadas zonas del cuerpo (11).

Postura de inicio y zonas de estimulación del patrón de la reptación refleja

Vojta identificó que cada una de las piezas que formaban ese extraño puzzle que representaban los patrones globales que había descubierto y a los que denominó Locomoción refleja (LR), tenían su homologo en algún ítem de la OP: bien en el patrón de apoyo en codos, bien en el gateo, bien la sedestación oblicúa etc. Resulta que sus raros patrones y la OP estaban estrechamente vinculados a través de sus componentes parciales (6).

Los patrones de la LR contienen los patrones parciales que integran los items claves del desarrollo.

Teniendo presente esta información ahora podemos retomar el razonamiento clínico anterior, donde ya solo queda identificar los patrones parciales que faltan o están alterados en la marcha de nuestro paciente (retroversión , extensión axial de la CV, rotación externa etc), a qué patrón o patrones de la ontogenesis postural pertenecen, y buscar sus homólogos en alguno de los patrones descubiertos por Vojta.

El resto es sencillo, solo hay activar al paciente en el patrón global de la RR y/o VR para extraer de ellos los patrones parciales que necesita nuestro paciente.

Es decir, acudimos a los patrones genéticos originales para activar la función normal responsable, a su vez, de mantener la estructura en sus parámetros ideales.

Recuerden, origen, función y estructura son aspectos inseparables.

En resumen, no se trata de descartar el conocimiento volátil y sesgado que nos ofrece la neurociencia en nuestro razonamiento clínico, si no de interpretarlo bajo la perspectiva de la evidencia intemporal que representa la evolución humana.

Bibliografia

1. Forero Nieto, S., Diaz Castillo, L., & Rodríguez Ibagué, L. (2010). Razonamiento Clínico en Fisioterapia. Revista Colombiana De Rehabilitación9(1), 44-52. https://doi.org/10.30788/RevColReh.v9.n1.2010.207.

2. Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott. (1995). Control Motor. Williams & Wilkins.

3. Marco Iacoboni. Las neuronas espejo: empatia, neuropolitica, autismo, imitación, o de como entendemos a los otros. 2009. Ed. Katz.

4. Lovejoy, C. O. (1988). Evolution of Human Walking. Scientific American, 259(5), 118–125. doi:10.1038/scientificamerican1188-118.

5. Vojta V, Schweizer E. El descubrimiento de la motricidad ideal. Ediciones Morata 2011.

6. Vaclav Vojta. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Paideia 1991.

7. Gould S,J (1977). Ontogeny and Phylogeny. Cambridge MA: Harvard Univ.

8. Griller S, Buchanan J, Kallen P, Brodin L. 1988. Neural Control of locomotion in lower vertebrates. In: Cohen AH, Rossignol S, Grillner S, (Eds) Neural control of rhythmic movements in vertebrates, 1-40. New York.

9. Hok P, Opavský J, Kutín M, Tüdös Z, Kaňovský P, Hluštík P. Modulation of the sensorimotor system by sustained manual pressure stimulation. Neuroscience. 2017 Apr 21;348:11-22.

10. Sanz-Esteban I, Calvo-Lobo C, Ríos-Lago M, Álvarez-Linera J, Muñoz-García D, Rodríguez-Sanz D. Mapping the human brain during a specific Vojta’s tactile input: the ipsilateral putamen’s role Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(13):e0253.

11. Vojta V. Peters A. El principio Vojta. Springer-Verlag Ibérica 1995.

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La otra marcha

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La marcha humana es el patrón de locomoción mas estudiado a lo largo de la historia, pero ha sido en las ultimas décadas, gracias a la aparición de las nuevas tecnologías, cuando hemos podido analizar en detalle esta particular manera de desplazarnos como mamíferos terrestres sobre nuestras patas traseras. Aunque otros primates también pueden caminar erguidos solo nosotros podemos hacerlo de forma permanente.

Resulta llamativo que los trabajos más destacados en esta materia (1-3) se centran, casi de forma exclusiva, en la descripción y análisis del miembro inferior, tanto del movimiento en cada una de las articulaciones (cinemática) como de las fuerzas físicas, internas y externas, que actúan sobre nuestro cuerpo en movimiento (cinetica). Además, y casi siempre de forma anecdótica, se menciona el movimiento de braceo de los brazos.

Algunos trabajos, los menos, abordan el rol desempeñado por los brazos recordando que este movimiento cruzado de brazos y piernas recuerdan el clásico patrón cruzado de los cuadrúpedos de los cuales procedemos(4-6). Esta contra-rotación entre las cinturas escapular y pélvica se justifica como un mecanismo de compensación para absorber de las fuerzas generadas a causa de nuestra marcha bípeda. Otros trabajos sostienen que los brazos forman parte indisoluble del patrón de locomoción aportando energía al proceso aunque sea prescindible(7,8).

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Nick Vujicic

Por tanto, de la revisión de la evidencia científica disponible se podría afirmar que la marcha bípeda es competencia casi exclusiva de las piernas. El tronco en la marcha queda relegado a un papel secundario, y la columna vertebral apenas se menciona más allá de su función de mantenernos erguidos mientras se mueven las piernas.

Este sería el resumen de la cuestión, pero una extraña anomalía durante el desarrollo del feto pone estos planteamientos en serios apuros. Se trata de la agenesia congénita completa de extremidades, también conocida como Tetra-Amelia.

El caso de Nick Vujicic

Nick nació sin extremidades, apenas una especie de pie en el extremo del muñón izquierdo recuerda el error producido en el increíble proceso de construir un ser humano a partir de dos diminutas células. Un pie, que da testimonio del diseño truncado de una estructura única para un mamifero terrestre. Sin embrago, poco después de cumplir un año Nick caminaba…¿cómo? y sobre todo ¿con qué?

La historia de Nick, aunque impactante por la ausencia completa de extremidades, no es extraordinaria en lo relativo a su desarrollo locomotor. Nick no solo consiguió “caminar” a la edad de cualquier niño normal, si no que también alcanzó la mayoría de las habilidades motoras como correr y saltar, lo cual le permitió jugar al fútbol, nadar e incluso hacer surf.

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http://mikevillavisuals.com
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Pero el caso de Nick no es excepcional en la tetra-amelias, lo cual nos lleva a pensar que si las extremidades, sobre todo las inferiores, son necesarias pero no imprescindibles para caminar: ¿Qué elementos son imprescindibles para la marcha humana?

Requisitos imprescindibles para la marcha

Dejando al margen el deseo/intención mental de querer desplazarnos, el ejemplo de Nick nos lo pone fácil: el tronco y la pelvis…pero se trata de algo mucho más complejo que una estructura, la cual no se puede entender sin comprender el programa que la pone en funcionamiento.

En consecuencia los requisitos básicos se podrían resumir en tres:

1º Disponer del programa motor genético de la marcha humana.

2º Disponer de la estructura musculo-esquelética, total o parcialmente, que lo hace posible.

3º Cumplir alguno de los requisitos (total o parcialmente) de toda locomoción descrito por Grillner(9).

  • Control automático de la postura.
  • Desplazamiento del CG sobre puntos o zonas de apoyo sobre las cuales enderezarse contra la gravedad.
  • Movimiento fasico coordinado y aislado entre segmentos.

De todos estos elementos ¿de cuales dispone Nick?

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Indudablemente Nick tiene intacto el “software” de la marcha bípeda que corresponde a su especie, aunque no dispone de todos los elementos estructurales para expresarla tal y como esta prevista en el plan genético. En cuanto a los elementos básicos de cualquier locomoción vemos que Nick tan “solo” carece del último de ellos: Movimiento fasico coordinado y aislado entre segmentos.

Para resumirlo en pocas palabras, Nick, como cualquiera de nosotros, camina sobre todo con la columna vertebral (CV) y la pelvis, o mejor dicho, camina con el programa motor bípedo que tiene en el eje axial y la pelvis su máximo exponente a lo largo de la evolución.

Conviene recordar que tanto la columna vertebral como la pelvis de Nick, con la arquitectura neural implicada en su control automático, estan diseñados y testados por selección natural, no solo para el sostenimiento de la postura bípeda de forma permanente, si no para el desarrollo de una locomoción a partir de esa postura.

Una condición adquirida desde al menos 7 millones de años(10), demasiado tiempo en el perfeccionamiento de un diseño locomotor como para detenerse por un error puntual en la configuración de las estructuras encargadas de ejecutar las ordenes transmitidas desde el eje axial, pelvis incluida.

La ontogenesis de las extremidades

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6 semanas

Para entender mejor la situación de Nick conviene echar un vistazo al instante cuando este error se materializo. Hablamos de un periodo muy temprano del desarrollo, a las 4 semanas. Si en este momento no aparece el esbozo de las extremidades (primero las superiores y un día más tarde las inferiores) ya no lo harán. La construcción del plan corporal siguiendo las ordenes genéticas sigue un estricto calendario, no espera a nadie.

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9 semanas

En este plan, dos semanas más tarde (6 semanas) las extremidades pueden ser claramente identificadas. A las 7 semana sucede un hito que diferencia la orientación de nuetras extremidades en relación a los reptiles: la rotación de 90º de las extremidades en relación al tronco, pero no en el mismo sentido: las superiores hacia afuera y las inferiores hacia dentro.

Se da la paradoja de que giran en sentidos opuestos para situarse en la misma orientación frontal, en lugar de salir hacia los costados como en los reptiles. Esto explica que nuestras manos puedan manipular frente a nuestra cara y que podamos caminar hacia delante con el tronco erguido.

A la luz de estas observaciones podría decirse que la ontogenesis recuerda y resume de algún modo la filogenesis.

Las extremidades, un invento de la evolución

En el esquema evolutivo las extremidades se desarrollaron a partir del eje axial de los peces. Las extremidades en los tetrapodos surgieron en los primeros anfibios como respuesta a la necesidad de tener que desplazarse en el medio terrestre sufriendo una evolución progresiva desde la aleta pectoral (385 M.A.) hasta la extremidad terrestre (362 M.A.).

Siendo interesante conocer algo sobre los orígenes de las extremidades, lo es aún mayor para el tema que nos ocupa saber la forma en que utilizaban esas extremidades para la locomoción.

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Nuestro patrón de locomoción no procede de las extremidades: La onda movediza.

La onda movediza es el patrón de locomoción universal del que emanan todas las locomociones acuáticas y terrestres y fue descrita por Edwards(11). En los peces este patrón de locomoción ondulante se circunscribe al eje axial, una onda que se mantiene en los reptiles con patas y que da lugar al famoso patrón cruzado porque las extremidades opuestas o diagonales avanzan al tiempo de forma alternante. Se trata del patrón hegemónico entre los reptiles y mamíferos de la tierra.

En los mamíferos cuadrúpedos dejamos de ver este movimiento ondulante del eje axial ¿la razón? Son varias, pero destacamos dos: 1º la Columna vertebral (CV) ha evolucionado y ahora puede rotar sobre su propio eje, y 2º las extremidades ya no salen orientadas hacia los costados como en los reptiles, si no que se orientan hacia ventral. No obstante, el movimiento coordinado de paso de las extremidades se mantiene igual, es decir, persiste el patrón cruzado que emana del eje axial(12).

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imagen extraída del articulo de Laufens: Fundamentos biológicos comparativos respecto a la locomoción innata.

Esto merece una breve reflexión: mientras que en los reptiles es el movimiento ondulatorio del tronco el responsable principal del avance, las extremidades tienen como competencia principal mantenerse separado del suelo, eliminando de esta manera el rozamiento.

En cambio, en los mamíferos cuadrupedos se produce un vuelco en esta relación. El movimiento ondulatorio de la CV (plano frontal) cambia hacia el plano transversal (rotación), haciendo que los segmentos vertebrales puedan rotar uno sobre el otro. Estos impulsos rotatorios son transmitidos a las extremidades por cadenas musculares, de forma análoga a como el movimiento cíclico de los cilindros de un coche se transmite a las ruedas a través de una barra transmisión que hace de interface entre los cilindros (CV) y las ruedas (extremidades).

En las locomociones humanas (gateo y marcha bípeda) la CV sigue el mismo esquema que en los cuadrúpedos, es decir, rota manteniéndose dentro de su eje longitudinal. Mientras que en el gateo el movimiento de las extremidades coincide con el patrón cruzado de cualquier cuadrúpedo, para ver el mismo esquema durante la marcha (imagen de arriba) es necesario tener en cuenta que con la bipedestación las extremidades superiores ya no están situadas delante de las inferiores si no encima de éstas. El patrón cruzado se mantiene!!

En nosotros como mamíferos cuadrúpedos, la onda movediza no se pierde… solo se transforma.

La locomoción refleja de Vojta: una explicación al caso de NIck

La Locomoción Refleja (LR) es un conjunto de 3 patrones motores innatos descubiertos por el neurólogo Checo Vaclav Vojta a mediados del siglo XX. Estos patrones no solo presentan las características básicas de toda locomoción descritas por Grillner(12), si no que además, contiene todos los patrones parciales necesarios para la marcha bípeda(13).

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Patrón de la Reptación Refleja con las zonas de estimulación.

De estos tres patrones de locomoción globales, es el patrón denominado Reptación refleja (RR) el que más se aproxima al clásico patrón cruzado de los cuadrúpedos con todas las fases del ciclo del paso en sus extremidades: Flexión, Relajación (extensión pasiva), Apoyo e Impulso. Este patrón, como los otros dos, se pueden activar en cualquier persona con independencia de su edad de forma refleja a partir de posturas concretas presionando zonas determinadas.

Se trata de un producto del SNC que se emplea en fisioterapia para activar en el SNC patrones de postura y movimiento que pertenecen al desarrollo normal en personas (niños y adultos) que por las razones que sean (Ictus, esclerosis múltiple, lesión medular, etc.) lo han perdido, o bien han sido sustituidos por posturas y movimientos anormales.

Patrón de la Reptación refleja. Obsérvese la misma respuesta en niños y adultos considerando las diferencias antropométricas.

En mi experiencia trabajando con pacientes neurológicos adultos, compruebo que la activación de los contenidos cinesiologicos de la Reptación refleja puede iniciarse con múltiples secuencias… tantas como pacientes. Unas veces en el tronco (activación abdominales, muculatura de la CV,…) otras comienza por las extremidades (activación de la musculatura intrínseca de la mano o el pie…). El timing de la activación es variable, sin embargo, todas las respuestas convergen hacia el mismo patrón e idéntica cinesiologia(13).

En cada uno de estos patrones el control de las extremidades están estrechamente vinculadas a la columna vertebral en sus diferentes segmentos, es decir, todo el patrón esta interconectado. Una situación que se pone de manifiesto ante una disfunción de una extremidad como puede ser una limitación funcional en el uso de la extremidad superior (hemiparesia), lo cual va a provocar bloqueos no solo en columna vertebral sobre todo en la zona dorsal, si no también en las otras extremidades(14-16).

Curiosamente, hasta hace poco tiempo se sostenía que para el tratamiento rehabilitador de la extremidad superior o inferior era necesario seguir la pauta del desarrollo próximo-distal, es decir, se creía necesario priorizar la normalización del tono muscular de la articulación proximal (escapula-hombro) para tener un efecto sobre los segmentos distales.

Lo que ahora se ofrece como “nuevo” conocimiento, Vojta ya lo anunció a finales de los años 50 cuando describió que estimulando zonas tan distales como el talón o la apófisis estiloides del radio, se podía influir no solo en los segmentos más proximales de las extremidades, si no también en el alineamiento de la propia columna vertebral y la pelvis(17).

¿Qué aporta la LR al tema que nos ocupa?

Los patrones de locomoción refleja nos revelan esta compleja interacción entre las extremidades, su interfaz con la CV (pelvis y escapulas) y la propia CV. Una ruta de doble sentido (extremidades-interfaz-CV y viceversa), que en el caso de Nick lamentablemente tiene un recorrido muy corto: interfaz-CV y viceversa.

De modo que si tuviésemos la oportunidad de activar en Nick los patrones reflejos de la LR, apuesto a que observaríamos en su tronco y cabeza los movimientos correspondientes a las diferentes fases del ciclo de toda locomoción (flexión, relajación. apoyo e impulso), similares a los que pueden observarse en estas zonas en un sujeto con extremidades, salvo que Nick, al no poder constituir puntos fijos en las extremidades los ciclos se sucederían de forma continua.

En definitiva, la LR explica porque Nick puede caminar solo con su CV y sus interfaces: pelvis y escapulas.

Consideraciones finales

Cuando se truncó el desarrollo de las extremidades de Nick durante su etapa embrionaria el programa genético para utilizarlas no se detuvo y siguió su camino. Al nacimiento de Nick, este programa continuo operando, ahora en intearcción con el medio grávido y su entorno, (como en cualquier otro niño) hasta alcanzar su objetivo: la marcha.

Al no haber extremidades que usar, el neurodesarrollo se expresó con los recursos disponibles…recursos que aunque le parezca increíble son en nuestra especie suficientes para conseguir su propósito. El tronco de Nick no es un tronco cualquiera, pertenece a una especie singular de primate, uno capaz de caminar sobre sus patas traseras de forma permanente, y precisamente es eso lo que hace que Nick se comporte como un bípedo aunque carezca de piernas y brazos.

Cierto es que el modo de caminar de Nick no se ajusta a la marcha que nos muestran los modernos estudios que emplean avanzadas tecnologías de medición y análisis… se trata de otra marcha, una que no se explica si no se comprende antes de donde venimos y como hemos llegado hasta aquí.

Bibliografia

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12. G. Laufens, S. Seitz, G. Staenicke, Fachbereich. Fundamentos biológicos comparativos respecto a la locomoción innata, en particular respecto a la “reptación refleja” según Vojta. Fisioterapia 43. Jg (5/1991), Pag. 448-156.

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17. Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Ediciones Morata 2005


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En rehabilitación neurológica nada tiene sentido si no es a la luz de la evolución

dobzankyEl título de esta entrada tiene su origen en la frase del gran genetista americano de origen ruso Theodosius Dobzhansky, uno de los padres de la teoría sintética de la evolución, más conocida como neo-darwinismo (1). Literalmente dice:

En biología nada tiene sentido si no es a la luz de la evolución.

Considerando al ser humano como organismo biológico resultaría difícilmente discutible que cualquier hecho que afecte a éste, como es un daño neurológico, no encaje en su frase en sustitución de la palabra “biología”.

Por ello, si sustituimos “biología” por “rehabilitación neurológica” cobra todo el sentido al considerar nuestra motricidad y las estructuras neurales que la expresan, como un producto incuestionable de la evolución:

                En rehabilitación neurológica nada tiene sentido si no es a la luz de la evolución.

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Neuromodulación y terapia Vojta

La neuromodulación está de moda en la fisioterapia que se dedica a los pacientes que han sufrido un daño neurológico; y existen buenas razones que explican su auge. En primer lugar, la evidencia científica, que esta demostrando que su empleo tiene resultados positivos en pacientes crónicos(1), y en segundo, que su aplicación en la modalidad de estimulación eléctrica transcraneal con corriente continua (tDCS) es fácil, no invasiva e indolora y apenas presenta complicaciones. Y no menos importante: es barata, ya que se puede realizar con un sencillo y económico dispositivo Tens(2).

¿En qué consiste la neuromodulación?

Según el neurólogo Juan Pablo Romero, de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana, las técnicas de neuromodulación son aquellas que inducen cambios bioquímicos y estructurales en las conexiones cerebrales al estimular las células cerebrales ya sea externa o internamente. “El efecto que buscan es reforzar la conectividad de las neuronas aledañas a la lesión e impedir la interferencia de otras zonas cerebrales que se ha demostrado que interfieren en esta recuperación”. 

Para ello, los científicos trabajan con modelos en diferentes combinaciones de activación/inhibición, predominando los que inhiben el lado sano. Se trata en resumen de interferir en la dinámica neuronal potenciando o modificando la manera de “reconectar” las neuronas para promover la plasticidad cerebral y, por tanto, lograr un cambio en la función.

¿Qué papel juega la fisioterapia con esta técnica?

En el caso de las disfunciones sesoriomotoras se ha comprobado que la duración de su efecto es limitada, por lo que es necesario usarlas en combinación con las técnicas habituales de rehabilitación. La reconexión que induce la neuromodulación debe saber cómo y para qué reconectarse. Se trata en definitiva de mejorar la función, por lo que tenemos que ayudar a las neuronas activadas a saber que función hay que mejorar.

De ahí que se este trabajando con distintos modelos, en unos realizando la fisioterapia inmediatamente después de la aplicación de la neuromodulación, y en otros, integrando las técnicas de neuromodulación dentro de las sesiones de fisioterapia u otras terapias.

Y esto nos lleva a otra cuestión:

¿Qué tipo de fisioterapia es más efectiva para indicar a las neuronas como deben reconectarse y prolongar en el tiempo las mejoras producidas en la función?

Terapia con espejo

La terapia restrictiva ha demostrado tener efectos neuromoduladores, ya que incide en la organización neural generando conexiones ipsilaterales que mejoran la función del lado afecto(3). Con la terapia de espejo sucede algo similar como muestran estudios recientes(4,5). La metodología Motor Relearning program cuyos resultados clínicos avalan su empleo en pacientes neurológicos(6), también ha demostrado efectos neuromoduladores en modelos animales(7).

Sin embargo, la terapia Bobath, probablemente la más utilizada y extendida en el campo de la neurorehabilitación en todo el mundo sin justificación clínica(8) carece, paradojicamente, no solo de evidencia frente a los procedimientos mencionados(9), si no que además, tampoco hemos encontrado estudios que informen de sus efectos neuromodulativos per sé en enfermos, ni en sanos, ni en modelos animales.

Entonces, ¿por qué continua realizándose? en mi opinión, obedece a la conjunción de varios factores: fuerte enraizamiento en los programas formativos, inercia, origen anglosajon que facilita su difusión y expansión internacional…

Neuromodulacion y terapia Vojta

Un caso opuesto lo encontramos con la terapia de locomoción refleja de Vojta que en su versión de adultos apenas es conocida fuera de Alemania, quizá por que los estudios son escasos y recientes, tanto en su vertiente clínica(10-16) como neurofisiologica. En este último aspecto, los estudios de neuroimagen empleando resonancia magnética funcional en sujetos adultos sanos han arrojado nueva luz sobre los centros de coordinación neurales de los patrones motores reflejos descritos por Vojta(17).

Volteo reflejo

Patrones estrechamente vinculados con los patrones motores normales que podemos observar desde el nacimiento hasta la marcha libre(18).

Así un trabajo de Sanz(19) ha demostrado efectos neuromoduladores en los ganglios basales, en concreto en el Putamen (área con competencias en la regulación del movimiento). Con la misma tecnología, también en sujetos sanos, un grupo de investigadores dirigidos por el neurólogo Checo Pavel Hok(20) demostró neuromodulación en la Formación Reticular Pontomedular y en el hemisferio del cerebelo posterior bilateral y vermis, esta vez, activando el patrón de la reptación refleja.

El estudio de Hok concluye:

“Esta es la primera evidencia de una modulación para el tronco cerebral después de una estimulación de presión periférica, sugiriendo que los efectos después de la fisioterapia de locomoción refleja implican una modulación de la Formación Reticular Pontomedular.”

Parece claro que la neuromodulación abre un nuevo horizonte en la rehabilitación sensorio-motora del paciente que ha sufrido un daño neurológico, pero para obtener el máximo rendimiento de esta técnica es necesario, en la actualidad, que venga acompañada de fisioterapia y/o terapia ocupacional. La modalidad terapéutica seleccionada para acompañar la técnica de neuromodulación es muy importante, por cuanto guía la reconexión neural hacia la función normal, y por tanto, debería tener acreditada su competencia en esta materia.

Una teoría fantastica

Las funciones sensorio-motoras que queremos mejorar en los pacientes adultos (marcha y miembro superior) responden a programas predeterminados geneticamente. Estos programas se cargan durante la gestación y el primer año de vida fundamentalmente, donde se producen los ajustes necesarios en relación al entorno y la experiencia.

Se trata del “software” donde cada patrón obedece a una forma de comunicación entre neuronas de distintas áreas y niveles jerárquicos del SNC. Este patrón de comunicación, con toda su complejidad es, en síntesis, un algoritmo que nos viene de “serie” como especie, y que se “cusntomiza” en cada uno de nosotros en función de nuestras características genéticas individuales, bagaje y experiencias vitales.

Pero ¿cómo identificar el algoritmo motor de un patrón determinado cuando se encuentran entretejidos e hiperconectados en extensas áreas del SNC? en esta situación el estudio de la actividad cerebral para identificar el algoritmo de una tarea concreta se antoja harto complicado.

Una estrategia prometedora podría ser estudiar la génesis motriz, es decir, como se conectan estos patrones esenciales en el momento de su ensamblaje en el SNC en el niño. Algo extraordinariamente complejo. En cambio, en el adulto, su estudio aislado seria posible analizando los patrones motores presentes en la Loomoción Refleja que son homólogos a los que realiza el niño durante su desarrollo, y que abarcan desde el primer trimestre de vida hasta la marcha libre, incluida las funciones manipulativas. Algo así como acudir al “código fuente” del desarrollo motor.

¿De qué nos serviría conocer estos algoritmos? Conocer estos algoritmos posturales y motores básicos, traducirlos al “lenguaje neurona” (eléctrico/químico) y cargarlos en un dispositivo, capaz de transferirlos al SNC dañado, sería una posibilidad de investigación quizá tan fantasiosa como fascinante!!

Pero hasta ese momento, (si llega) adelante con la neuromodulación y con la fisioterapia basada en la evidencia!!

Bibliografia


1. O’Brien AT, Bertolucci F, Torrealba-Acosta G, Huerta R, Fregni F, Thibaut A. Non-invasive brain stimulation for fine motor improvement after stroke: a meta-analysis. Eur J Neurol. 2018 Aug;25(8):1017-1026.

2. Mahmood A, Veluswamy SK, Hombali A, Mullick A, N M, Solomon JM. Effect of Transcutaneous Electrical Nerve stimulation on Spasticity in Adults With Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2019 Apr;100(4):751-768.

3. Etoom M1, Hawamdeh M, Hawamdeh Z, Alwardat M, Giordani L, Bacciu S, Scarpini C, Foti C. Constraint-induced movement therapy as a rehabilitation intervention for upper extremity in stroke patients: systematic review and meta-analysis. Int J Rehabil Res. 2016 Sep;39(3):197-21

4. Zeng W, Guo Y, Wu G, Liu X, Fang Q. Mirror therapy for motor function of the upper extremity in patients with stroke: A meta-analysis. J Rehabil Med. 2018 Jan 10;50(1):8-15.

5. Pérez-Cruzado D, Merchán-Baeza JA, González-Sánchez M2, Cuesta-Vargas AI. Systematic review of mirror therapy compared with conventional rehabilitation in upper extremity function in stroke survivors. Aust Occup Ther J. 2017 Apr;64(2):91-112

6. Chen L1, Xiong S2, Liu Y3, Lin M4, Zhu L4, Zhong R4, Zhao J4, Liu W5, Wang J4, Shang X. Comparison of Motor Relearning Program versus Bobath Approach for Prevention of Poststroke Apathy: A Randomized Controlled Trial. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Mar;28(3):655-664

7. Yin Y, Gu Z, Pan L, Gan L, Qin D, Yang B, Guo J, Hu X, Wang T, Feng Z. How does the motor relearning program improve neurological function of brain ischemia monkeys? Neural Regen Res. 2013 Jun 5;8(16):1445-54.


8. Kollen BJ1, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH, Halfens J, Geurts AC, Kwakkel G. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke. 2009 Apr;40(4):e89-97.

9. Díaz-Arribas MJ, Martín-Casas P, Cano-de-la-Cuerda R, Plaza-Manzano G. Effectiveness of the Bobath concept in the treatment of stroke: a systematic review. Disabil Rehabil. 2019 Apr 24:1-14.

10. Laufens G, Reimann G., Poltz W., Schmiegelt F.: Behandlunserfolge und Bedingungen der VojtaPhysio-Therapie bei MS-Patienten. (Exito en el tratamiento y condiciones de la fisioterapia Vojta en pacientes con esclerosis multiple) Krankengymnastik 4, 1996. 518-532.

11. Backstrom B. Vojta self-training: experiences of six neurologically impaired people. Physiotherapy. 2000;86(11):567-74.

12. Husárová, R. The vojta approach in adult patients. Rehabilitacia. 2005;42(3).

13. Perales L, Pérez AM, Atim MA, Varela E. Efecto de la terapia Vojta en la rehabilitación de la marcha en dos pacientes adultos con daño cerebral adquirido en fase tardía. Fisioterapia. 2009;31:151-62.Pavlu D, Véle F, HavlíˇckováL . Electromyography and kinesiological analysis of Vojta´s therapeutical principle. Rehab Fyzil. 2000;7:34-9.

14. Perales-López, L. El pisiforme, una nueva zona de desencadenamiento segmental de los contenidos cinesiológicos de la mano en la terapia Vojta. Aplicaciones en rehabilitación. Fisioterapia, Vol 35, (5), P 189-196.

15. Perales-López L, Fernández-Acenero M.J. ¿Es transferible la terapia de locomoción refleja a una plataforma de teleneurorrehabilitación en el tratamiento del paciente adulto? Rehabilitación . 2013;47(4):205-212.

16. Epple C, Maurer-Burkhard B, Lichti MC and Steiner T. Vojta Therapy in Patients with Acute Stroke – A New Approach in Stroke Rehabilitation. Phys Med Rehabil Int. 2018; 5(1): 1140.

17. Vaclav Vojta. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. 1991.Paideia

18. Vojta V, Schweizer E. El descubrimiento de la motricidad ideal. Ediciones Morata 2011.

19. Sanz-Esteban I, Calvo-Lobo C, Ríos-Lago M, Álvarez-Linera J, Muñoz-García D, Rodríguez-Sanz D. Mapping the human brain during a specific Vojta’s tactile input: the ipsilateral putamen’s role Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(13):e0253.

20. Hok P, Opavský J, Kutín M, Tüdös Z, Kaňovský P, Hluštík P. Modulation of the sensorimotor system by sustained manual pressure stimulation. Neuroscience. 2017 Apr 21;348:11-22.

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