Doctor, me duele la evolución

¿Quien no ha sufrido o sufre dolor en su espalda en algún momento de su vida?

En la juventud y hasta la mediana edad suelen ser dolores de naturaleza mecánica de ida y vuelta muy relacionados con actividades físicas puntuales o con malos hábitos posturales en la vida diaria. Siendo jóvenes el organismo tiene mecanismos y recursos para recuperarse más o menos rápido de estas lesiones.

Sin embargo, cuando las posturas y movimientos compensatorios destinados a amortiguar estos dolores comienzan a fracasar con el paso de los años, el dolor se va cronificando en consonancia con la ingesta de fármacos cada vez más potentes. Como sucede en el caso de las frecuentes hernias de disco la cirugía puede ser una solución definitiva, aunque el indice de recidivas en el dolor suele ser frecuente como revela un estudio de Parker(1).

Entonces el dolor de espalda, caderas y/o hombros se traduce en limitación para realizar tareas cotidianas. El cuerpo se siente pesado incrementando el sedentarismo y en consecuencia el sobrepeso…en definitiva, nos vamos atrofiando irremediablemente. Es un circulo vicioso que desemboca en la mayoría de los casos en depresión y/ trastornos del carácter(2).

Cuando los fármacos o la cirugía no funcionan, o lo hacen de forma parcial con los consabidos efectos secundarios (somnolencia, déficit de atención, baja energía…) llega el turno de la resignación y la aceptación. Entonces es posible que la respuesta de nuestro médico sea recurrir a la evolución como explicación a nuestro dolor sin aparente solución: “Es el precio de caminar sobre dos patas”

Una explicación semejante es el recurso fácil para camuflar el desconocimiento de algunos facultativos acerca de los mecanismos biomecánicos que subyacen al dolor de origen mecánico. Afortunadamente los estudios científicos van aportando nueva evidencia que están modificando estas opiniones como prueba una revisión de la literatura de Paolicci(3) que valoró la eficacia de distintas metodologías de fisioterapia y de ejercicio terapéutico en el dolor crónico de espalda.

¿A los cuadrúpedos también les duele la espalda?

Aunque no podemos preguntar a un animal si le duele la espalda es posible realizar pruebas que estimen la presencia de dolor. En este sentido, uno de los casos más estudiados es el de los caballos, donde el dolor suele estar asociado con las cargas que recibe sobre su lomo al ser montado, y el de los perros, más relacionados con procesos degenerativos como la artrosis.

Sin embargo, los cuadrúpedos no padecen el dolor asociado a las desviaciones ortopédicas de las curvas fisiológicas específicas de un bípedo obligado como nosotros. Hablamos de la escoliosis (en el plano frontal) y de la exageración de las curvas en el plano sagital: hiperlordosis e hipercifosis (giba) o su contrario, como son las rectificaciones (ausencia de curvas), o también la inversión de las curvas, es decir, cifosis donde debe haber lordosis y viceversa.

Básicamente, estas alteraciones se explican porque los cuadrúpedos sostienen su columna vertebral sobre cuatro pilares, no sobre dos. Además, durante la locomoción los apoyos se reducen a la mitad, es decir, apoyamos todo nuestro peso sobre una sola pierna con sorprendente equilibrio en un ejercicio de malabarismo arquitectónico que solo otros hominoideos pueden mantener por un tiempo limitado.

Como explica el antropólogo americano Bruce Latimer “Se cambió el centro de gravedad. A cuatro patas, dicho centro es perpendicular a la columna. Pero cuando esta pasa a una posición vertical, el peso recae en la cadera y la columna debe curvarse. No solo es una curva, sino varias, y ese es el origen del problema, porque la columna no puede controlar sola tanto peso”

La bipedestación no es el problema, el problema es la degeneración del modelo bípedo.

A menudo se dice que la bipedestación es desde un punto de vista biomecánico una mala solución para una locomoción eficiente, y más aún, teniendo en cuenta que se desarrolló a partir del exitoso modelo cuadrúpedo ¿Por qué experimentar con algo tan delicado y sensible hacia un modelo desconocido?

Sin duda si el “experimento” de aquellos hominoideos hubiese salido mal con seguridad ahora no estaría yo escribiendo este Post, ni usted leyéndolo, por tanto, podemos sospechar que alguna ventaja ofrecería a sus portadores, ventajas sobre las cuales se han escrito múltiples teorías entre las que destacan la liberación de las extremidades superiores para el acarreo de alimentos, la mayor eficiencia en largos recorridos, u otras más peregrinas como para alzarnos sobre los pastizales, o incluso para caminar por zonas anegadas por el agua.

En cualquier caso la adopción de la bipedestación exigió un complejo rediseño del SNC para responder a la nueva orientación espacial del tronco y al cambio de los vectores de fuerzas físicas para sostener en delicado equilibrio una estructura inicialmente cuadrupeda.

El neurofisiologo Volker Diezt director del Spinal Injury Center, presidente de Paraplegiology en la Universidad de Zurich y especialista de prestigio mundial en control motor humano y trastornos del movimiento, lo explica de este modo:  

“En muchos aspectos, la locomoción bípeda y cuadrúpeda comparten mecanismos comunes de control neuronal espinal” para expresar de forma más explicita“a pesar de la evolución de un fuerte control corticoespinal de los movimientos de la mano y del brazo en los seres humanos, una coordinación cuadrúpeda de las extremidades persiste durante locomoción.”

En otras palabras, dentro cada uno de nosotros habita un cuadrúpedo, un hecho que se hace evidente durante nuestra infancia, justo antes de caminar, cuando gateamos. De hecho, la posición cuadrúpeda expresada en el gateo o marcha de oso (con manos y pies) constituyó la base de un método de tratamiento de las deformidades ortopédicas de espalda desarrollado por un cirujano alemán, Rudolf Klapp a principios del siglo XX (1905) y que continúa enseñándose y practicándose a día de hoy en hospitales y centros de rehabilitación de todo el mundo.

El principio de Klapp era, y es de pura lógica, si los cuadrúpedos no padecen nuestros problemas en la columna y espalda ¿por qué no entrenar la columna en esta posición? Los resultados le dan la razón(4)

El modelo bípedo esta testado por la selección natural

Cuestionar el modelo bípedo por los dolores y lesiones frecuentes que presentamos en espalda y caderas (sobre todo en nuestras sociedades occidentales) es un ejercicio tan fútil como errado, ya que hablamos de un modelo que ha pasado por el cedazo de la selección natural durante más de 5 millones de años con un éxito reproductivo exponencial.

Nuestro singular equilibrio sobre las patas traseras lleva peor que el modelo cuadrúpedo la disfunción y/o degeneración de alguna parte del aparato locomotor (artrosis y otras patologías ortopédicas), ya que en la distribución del peso éste se duplica en cada pierna en comparación con los cuadrúpedos.

Mención aparte requieren aquellas patologías que comprometen al equilibrio debido a que en nuestra locomoción estamos la mayor parte del ciclo de la marcha sobre un solo apoyo. Es el caso de las enfermedades neuro-degenerativas como la esclerosis múltiple, ELA, el Parkinson, y también cuadros cerebelosos (ataxia). Por otra parte, el bipedismo compromete a las personas mayores por la merma progresiva de los reflejos, lo que supone un auténtico riesgo para la integridad física.

No obstante, lo que parece una desventaja, en algunas patologías como la hemiparesia, que suele aparecer tras un Ictus, se convierte en ventaja en relación a la locomoción cuadrúpeda. Resulta curioso que una persona que sufre esta lesión pueda caminar en un periodo relativamente corto mientras que difícilmente podría gatear, ya que la afectación del miembro superior del lado parético duplica el handicap.

La razón de esta “ventaja” se explica en que nosotros no necesitamos el brazo para la locomoción. Pero esta ventaja encierra un lado oscuro, ya que al no necesitar el brazo, éste se encuentra menos exigido. Mientras para la locomoción es imprescindible usar las dos piernas, para la manipulación el paciente puede apañarse con una sola mano. Este hecho hace que la recuperación del brazo parético sea más lenta y costosa.

En lineas generales y sin la concurrencia de patologías concretas que afectan a la columna (espondilitis, enfermedad de Scheuermann, etc) u accidentes traumáticos, son los hábitos de vida la variable determinante en la aparición de lesiones del aparato locomotor. Otro factor a tener muy presente es la longevidad en el tiempo donde se fraguó nuestro modelo bípedo que era considerablemente inferior al actual. Así, los sujetos morían antes de comenzar a experimentar la degeneración de la compleja arquitectura bípeda.

En base a esto podríamos decir que el modelo bípedo fue testado para una vida activa, fisicamente exigente e intensa y relativamente corta, equivalente a la longevidad de los chimpancés actuales (cuarenta y tantos).

¿Por qué se degenera el modelo bípedo y por tanto la columna vertebral?

Sabemos que nuestro cuerpo es especialmente eficiente para caminar largas distancias, de hecho somos más resistentes que cualquier otro animal(5). La causa de ello, se explica fundamentalmente por nuestra capacidad de refrigerarnos mediante un ingenioso mecanismo como es la sudoración a través de nuestra piel.

Por tanto, no es difícil deducir que el modelo bípedo se degenera prematuramente porque abandonamos los hábitos y actividades para las cuales adaptamos nuestra postura y locomoción. Y no solo abdicamos de la locomoción en nuestro día a día, también de las posturas de descanso activo y de relación social propias de un primate como nosotros: las cuclillas. En su defecto, adoptamos una ortesis como es la silla, con las negativas implicaciones que conlleva a nuestra espalda a medio y largo plazo.

En otras palabras, no estamos “diseñados” para el sedentarismo, el descaso en sillas, ni mucho menos para una alimentación ultraprocesada rica en azúcares y grasas saturadas.

El modelo bípedo, con su Columna vertebral enderezada, esta integrado en nuestra genética

La ontogenesis postural es el proceso vital que abarca desde el nacimiento hasta que alcanzamos la locomoción bípeda, en el entorno del año de vida siguiendo una programación genética que en su interacción con el entorno dan lugar a un abanico de variaciones que han llegado a confundir a algunos investigadores acerca del carácter genético de estos programas motores.

Es el caso de Shumway Cook, fisioterapeuta y co-autora de la conocida obra Control Motor(6), que considera que la locomoción bípeda es un proceso mediado por las experiencias, el aprendizaje y la imitación, lo que justifica según su enfoque, las distintas variantes que podemos observar hasta que el niño alcanza la marcha.

Pero resulta muy sencillo refutar este planteamiento, basta con observar el proceso de maduración de la locomoción característica de cualquier otro mamífero incluyendo los primates no humanos. Solo desde la consideración de que los Sapiens somos algo completamente diferente a nuestros parientes, es posible entender una visión tan alejada de la realidad biológica de nuestra especie.

En este sentido la primatóloga Japonesa Hideko Takeshita con su estudio de la maduración de los reflejos posturales en bebes de seís especies de primates y monos, (humanos incluidos) lo dejó muy claro: Las respuestas posturales ante los mismos test eran prácticamente idénticas. Lo que revela que compartimos una programación genética común de los esquemas posturales y motores básicos.

Lo que claramente se mostró diferente fue el periodo de aparición de dichas reacciones. En nuestro caso somos, con diferencia, los más lentos en madurar postural y motoricamente, lo que nos dio más tiempo para el aprendizaje y en consecuencia el crecimiento de nuestro cerebro(7).

Pero la prueba más contundente de esta programación del modelo bípedo, la expuso el neuropediatra Checo Vaclav Vojta, al descubrir y describir una forma de acceso reflejo a los patrones motores genéticos a partir de la estimulación (mediante presión) de zonas concretas de nuestro cuerpo en posturas determinadas(8).

El resultado de sus investigaciones fueron el descubrimiento de 3 patrones globales innatos cuyos componentes parciales son reconocibles, y por tanto analogables a los componentes parciales que encontramos durante la ontogenesis postural hasta alcanzar la marcha libre. En otras palabras, lo que Vojta descubrió fue el equivalente a la piedra Rosseta que nos permitió leer y comprender la cinesiologia que esta en la base de nuestra motricidad como especie.

Arriba: activando el patrón de la reptación refleja. Abajo: activando el patrón global del volteo reflejo

La activación de estos patrones innatos de forma refleja en personas con dolencias de tipo mecánico en la espalda u otras articulaciones tienen como efecto “resetear” los mecanismos neuromusculares que son la causa de este desequilibrio estructural a través de la activación automática de la coordinación natural “de serie” que nos corresponde como especie. Lo cual implica, en la misma ecuación, tanto a la postura como al movimiento.

Al margen de los pacientes que a diario son tratados de distintas dolencias posturales y motoras con esta metodología, los alumnos del Máster de Evolución Humana (Universidad de Burgos), tuvieron la ocasión de comprobarlo en sus carnes durante la clase que impartí en febrero de este año.

Lo que viene a demostrar que el modelo bípedo no es el problema, si no su falta de mantenimiento según el “manual” de nuestra filogenia expresado en la ontogenia postural (del nacimiento hasta la marcha) de cada uno de nosotros.

Ontogenia de la columna vertebral

La estructura que tantos problemas nos da no viene formada de serie con sus curvas características. En realidad, tanto el embrión primero como el feto y el recién nacido después mantienen una columna vertebral (CV) en cifosis, es decir, se trata de una sola curva con forma de “c”, similar a la de los chimpancés.

Al nacimiento, con la primera respiración aérea, el diafragma entra en acción. Un músculo tan potente que en su contracción podría colapsar la caja torácica. Para evitarlo, los anclajes de este músculo, tanto en la columna como en las costillas, tienen que estar bien sujetos. En la CV será la musculatura autóctona quien la sostenga extendida, mientras que los intercostales evitaran el colapso de las costillas por el tiraje del diafragma hacia caudal durante su contracción.

Por tanto, con el nacimiento comienza el proceso del despliegue de la columna vertebral.

Bebé de 3 meses

Así, durante los primeros tres meses tras el nacimiento la CV va cediendo su curvatura progresivamente hasta que completa su extensión axial sobre los 3 meses, cuando el bebé es capaz de enderezar su cabeza para orientarse, dando lugar a la lordosis cervical. La cifosis situada en la zona dorsal, y que permite albergar los órganos torácicos, sería la única curva que recuerde la forma cifótica original aunque con menor curvatura que al nacimiento.

La lordosis lumbar es la última curva en aparecer, coincidiendo con la bipedestación y marcha en el entorno del año de edad. No obstante, esta curva será la última en madurar…y no lo hará hasta los 9 años.

Curiosamente este proceso que en la ontogenesis sucede de craneal a caudal (de arriba a abajo), en la filogénesis ocurrió a la inversa, es decir, con la bipedestación, la pelvis se desplazó hacia dorsal en un movimiento conocido como retroversión, faltando unos 10º para completar su recorrido y dejando la pelvis ligeramente inclinada hacia delante.

Para compensar esta inclinación y poder enderezarnos en la vertical la columna lumbar, (también inclinada hacia delante), tuvo que hacer un giro hacia atrás dando lugar a la lordosis lumbar. Este movimiento provocó un efecto compensatorio de la columna hacia arriba buscando el equilibrio de la estructura alrededor del eje vertical dando origen a la cifosis dorsal y a la lordosis cervical.

Lamentablemente en el proceso de configuración de las curvas de nuestra CV durante la ontogenesis muchas cosas pueden salir mal, dado que el programa postural y motor genético responsable de la adecuada formación de la CV debe interaccionar con los estímulos que el niño recibe del entorno y las posibles incidencias que ocurran en este periodo de desarrollo.

Así, una asimetría en la postura de la cabeza ocasionada por problemas sensoriales (de vista u oído), una tortícolis congénita o bien una dismetría (longitud desigual) de piernas pueden dar lugar a un crecimiento “torcido” de la CV. Además, otros factores como el sedentarismo infantil o la adopción de posturas lesivas en la escuela pueden estar detrás de muchos de los problemas y dolores de espalda que padeceremos de adultos.

Consideraciones finales

La evolución nos ha dotado de una estructura esquelética que va asociada a una programación de uso, es decir, nuestro Hardware (estructura) esta íntimamente ligado a nuestro software (función). Sin embargo, el planteamiento inverso siendo más evidente resulta más complejo de visualizar, esto es: la función puede condicionar y alterar la estructura, aunque es precisamente este enfoque el que hace que vayamos al médico a quejarnos de dolor en nuestra espalda.

Así, los dolores de origen mecánico se relacionan mayoritariamente con el uso… o mejor dicho el mal uso o el desuso del software postural y locomotor ¿parece una obviedad no?

Menos mal que la evidencia científica parece que poco a poco se va imponiendo, y ya son menos los médicos que recomiendan el reposo y la inactividad como remedio para los dolores crónicos de espalda.

La práctica constante de actividad física moderada como caminar, ejercicio terapéutico, actividades de fuerza con cargas y otras metodologías más estructuradas y dirigidas como Pilates, Yoga, o Vojta son claves para no tener que escuchar a facultativos poco informados acusar a nuestra evolución de los males ocasionados por la degeneración y abandono del contrastado y exitoso modelo bípedo.

Bibliografia

  1. Parker SL, Mendenhall SK, Godil SS, Sivasubramanian P, Cahill K, Ziewacz J, McGirt MJ Incidence of Low Back Pain After Lumbar Discectomy for Herniated Disc and Its Effect on Patient-reported Outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2015 Jun;473(6):1988-99.
  2. Marshall PWM, Schabrun S, Knox MF.  Physical activity and the mediating effect of fear, depression, anxiety, and catastrophizing on pain related disability in people with chronic low back pain. PLoS One. 2017 Jul 7;12(7):e0180788.
  3. Paolucci T, Attanasi C, Cecchini W, Marazzi A, Capobianco SV, Santilli V.  Chronic low back pain and postural rehabilitation exercise: a literature review. J Pain Res. 2018 Dec 20;12:95-107.
  4. Dantas DS, De Assis SJ, Baroni MP, Lopes JM, Cacho EW, Cacho RO, Pereira SA. Klapp method effect on idiopathic scoliosis in adolescents: blind randomized controlled clinical trial. J Phys Ther Sci. 2017 Jan;29(1):1-7.
  5. Bramble DM, Lieberman DE. Endurance running and the evolution of Homo. Nature. 2004 Nov 18;432(7015):345-52.
  6. Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott. (1995). Control Motor. Williams & Wilkins.
  7. Takeshita H, Tanaka, M, Matsuzawa T. Development of postural reactions and object manipulation in primate infants. Primate Research. 1989,  5, 111-120.
  8. Vaclav Vojta, Edith Schweitzer. El descubrimiento de la motricidad ideal. Ed. Morata. 2011.


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¿Por qué tenemos el culo más grande entre los primates?

Resumen: Las teorías actuales no ofrecen una respuesta convincente a uno de los enigmas más curiosos de la evolución de nuestra anatomía ¿Por qué el glúteo mayor es el músculo más grande si apenas participa en nuestra locomoción bípeda? se plantea una hipótesis donde la transformación del glúteo mayor es el resultado adaptativo a la adopción de la bipedestación como un subproducto en la ontogenia temprana, junto con la necesidad de continuar manteniendo el marco postural donde tienen lugar la mayor parte de las relaciones sociales de todos los primates: la postura en cuclillas. Una adaptación que dejó marcas indelebles en el tejido miofascial y el genoma.

Palabras clave: Glúteo mayor; ontogenia; bipedismo; cuclillas

1.Estado de la cuestión

Efectivamente el glúteo mayor (GM) es el músculo más grande y potente de nuestro moderno cuerpo Sapiens, pero además, es mucho mayor proporcionalmente al de cualquier otro primate. Esto nos llevaría a pensar que su gran tamaño esta relacionado con lo que nos hace distintos a los demás primates: nuestra locomoción bípeda permanente.

Sin embargo, los estudios electromiográficos(1) prueban que su mínima participación en la marcha bípeda no justifica su gran tamaño por este hecho tan singular. Sabemos que su función principal es la extensión de la cadera, luego, si apenas entra en juego durante la extensión de la cadera en la marcha ¿quien realiza este movimiento? básicamente los isquiotibiales y la inercia.

Entonces ¿en qué actividades funciona intensamente el GM? como se aprecia en el gráfico de arriba es el sprint y la trepa, y algo en la carrera. Veámoslas:

1.1 Sprint

Es la actividad donde se produce el máximo grado de activación del GM, de ahí que se pueda pensar que su gran desarrollo fue objeto de selección ya que un glúteo grande permite desarrollar mas potencia extensora en el sprint y por tanto, hacer más veloz a su portador tanto en la huida de otros depredadores como para el ataque.

Pero no debemos olvidar que esta hipótesis tiene importantes inconvenientes. En primer lugar tenemos la punta de velocidad más lenta (35,6 Km/h) de todos los posibles depredadores, más lento incluso que cualquier otro gran primate.

Pero a este inconveniente se argumenta que no es necesario ser más rápido que el depredador, basta con ser más rápido que otro compañero de huida. Así, los supervivientes serían aquellos sujetos con los glúteos más poderosos…selección natural.

Siendo un argumento efectista se trata de una explicación falaz y simplista que supone que los sujetos con un GM menos desarrollado, (luego peor dotados para la velocidad) serían presas fáciles en una especie de competición al estilo de los 100 metros lisos.

A poco que el lector conozca los hábitos de caza de un depredador sabe que el factor sorpresa es uno de los elementos clave de su éxito, y no la carrera a campo abierto con pistoletazo de salida y los hominidos competiendo por salvar la vida partiendo de una misma linea de salida.

De ahí que por grandes y potentes glúteos que tuviese un hominido su capacidad de supervivencia ante un ataque estaría más sujeto al azar (como la cercanía al depredador, el tipo de terreno, distracción, estado físico etc.) que a su capacidad de reacción, que siempre sería inferior a la de su atacante.

Además, si el sprint fuese un valor seleccionable esencial para la supervivencia carecería de sentido que su maduración fuese tan tardía como son los 9-10 años. No olvidemos que antes de ser bípedos también teníamos capacidad de sprintar, incluso más rápido. De ahí que disponer de unos glúteos más grandes y potentes no sería un criterio de selección basado en la velocidad.

1.2 La carrera

Masai corriendo

Si bien la velocidad no es una de nuestra virtudes, sí lo es la resistencia en la carrera, superior a la cualquier otro animal, lo que nos permitió cazar a la presa por agotamiento tras largas horas de persecución o incluso días. Sin embargo, esta ventaja esta más relacionada con nuestra capacidad de termoregularnos a través de la sudoración que al gran desarrollo de nuestros glúteos(2).

No obstante, para Dennis Bramble(3) el glúteo mayor fue clave en la carrera de resistencia, no tanto por su acción directa en la extensión de la cadera, sino por su capacidad de controlar las oscilaciones del tronco en el plano sagital confiriendo así una marcha más estable y por tanto más eficiente.

Pero una acción tan sutil y que arroja una modesta respuesta electromiográfica no explica en modo alguno un tamaño muscular semejante como refleja un estudio de Bartlett(4). El músculo piramidal es el principal controlador del plano transversal y su tamaño es una quinta parte parte del GM.

Es más, existe una relación inversamente proporcional entre la distancia habitual recorrida por un individuo entrenado y el tamaño del glúteo mayor, es decir, a más kilómetros menos culo. Así lo refleja un estudio realizado con corredores Keniatas, los cuales tienen un 8% menos de masa muscular que otros corredores que entrenan menos Km. El trabajo concluye que su mayor resistencia no esta en sus músculos, sino en la mayor oxigenación de su cerebro(5).

relación inversa entre distancia recorrida y tamaño del GM

Además, la estabilidad del tronco en la carrera en el plano sagital se explica de un modo más convincentemente desde la musculatura axial espinal del tronco en sinergia con la musculatura del core(6).

En cualquier caso, la musculatura del GM esta desarrollada ya en el primer año de vida(7), mucho antes de que el niño pueda correr de forma estable a los 4 años (no confundir con el sprint). Por tanto, su pequeña participación en la carrera sería una contribución secundaria y que tampoco explicaría su gran tamaño.

1.3 La trepa

Podríamos decir que se trata, junto con el sprint, la actividad favorita del GM, por tanto, resultaría sencillo relacionar su gran desarrollo como una reminiscencia de nuestro pasado arbóreo.

Pero algo no cuadra en esta hipótesis. Para empezar nuestro GM, en proporción, esta mucho mas desarrollado que el GM de nuestros parientes, a pesar de que nosotros apenas empleamos este patrón desde que bajamos de los arboles hace 5 MA.

Y al igual que pasa con los corredores de fondo los escaladores no se caracterizan precisamente por una hipertrofia del GM, de hecho, según un estudio de Gawda(8) los escaladores ganan en salto vertical a otros deportitas (Crossfit) no por su mayor potencia, sino por su menor peso.

La trepa no es responsable de la hipertrofia del GM

Además, en nuestra especie el patrón de la trepa tiene un carácter genético, es decir, se trata de un patrón innato, sin embargo, en la ontogenesis del desarrollo juega un papel muy limitado lo que no justifica que el tamaño del GM sea relativamente superior al de otros primates que sí son trepadores.

1.4 La hipótesis sexual

Dado la inconsistencia de las hipótesis de la carrera y del sprint, la hipótesis sexual se convierte en una opción a tomar en consideración. Puesto que las hembras de los primates no humanos exhiben grandes inflamaciones en su trasero en la época de celo, esta visión constituye un potente reclamo sexual para los machos. Este hecho fue considerado por el autor del Mono desnudo, el zoologo inglés Desmond Morris, como un factor decisivo en la distribución de la grasa femenina en la pubertad.

Las hembras de nuestra especie no tienen un periodo de celo al año ya que ovulan durante toda su etapa fértil, por tanto, carece de sentido “señalizar” la predisposición al apareamiento mediante inflamaciones en periodos concretos. Luego parece que una solución seleccionable a este “problema” fuese mantener una hinchazón permanente en la región glútea que mantuviesen activados a los machos todo el tiempo.

De tal forma que aquellas hembras cuyas caderas fuesen más anchas (por variabilidad genética) y con tendencia a acumular sus depósitos grasos en esta región tendrían mayor éxito reproductivo al evocar en cierta forma en los machos las inflaciones propias del celo en las hembras primates no humanas. Se trataría de un claro ejemplo de selección sexual.

Esta hipótesis cuenta con el respaldo biológico de un estudio de Manolopoulous de la Universidad de Oxfort(9) que estudió a 16000 mujeres concluyendo que aquellas de anchas caderas (por encima del promedio) además de ser más inteligentes también eran más resistentes a enfermedades.

Otro estudio del Departamento de Epidemiología de la Universidad de Pittsburgh, confirmó que el nivel de inteligencia de los niños era proporcional al tamaño de los glúteos de sus madres. Este hecho corresponde a los ácidos grasos omega 3 (abundantes en los glúteos femeninos), que actúan como catalizadores del desarrollo cerebral infantil y que pueden ser administrados por el amamantamiento.

Pero de nuevo esta hipótesis presenta algunos problemas. Si bien la predisposición genética para acumular grasa en la región glútea y caderas, (a partir de la adolescencia) ha podido ser seleccionada en las hembras como reclamo sexual y de salud para sí misma y su descendencia, esto sigue sin explicar porque el glúteo mayor es el músculo más grande y potente.

El coste metabólico de mantener un tejido tan caro como es el músculo, con la principal función de hacer más prominente y atractiva esta región no tiene sentido en biología. Sería más rentable para el sistema que todo el volumen fuese rellenado por grasa como sucede con el tejido mamario.

Además, existe otra objeción a esta hipótesis. Si consideramos que el GM tendría como función principal la de contribuir al abultamiento del culo con una finalidad sexual, es decir, formando parte de los caracteres sexuales secundarios (vello, crecimiento de los senos, grasa) se daría una excepción inexplicable. Un carácter sexual activo “inútilmente” durante toda la primera década de vida (infancia y niñez) ¿Qué sentido tendría semejante despilfarro energético de forma tan prolongada y prematura?

Otra cuestión a resolver sería el desarrollo del glúteo mayor en los machos, que no tienden a acumular grasa en esta región ¿También constituye un poderoso reclamo sexual? sería un hecho atípico en nuestra filogenia, y tampoco explicaría porque la prominencia glútea en los hombres constituye más una excepción que una norma.

Entonces ¿por qué el glúteo mayor esta tan desarrollado en nuestra especie?

2. Hipotesis alternativa: Asian Squat

Se trata de una hipótesis sin precedentes y que se apoya en distintas evidencias científicas que expongo en este Post. Pero antes de entrar en materia es necesario contextualizar el marco evolutivo que rodea la aparición de la bipedestación en nuestra especie.

Aunque existen múltiples teorías al respecto hay consenso científico de que la bipedestación surgió en un entorno selvático, y que la transformación desde una anatomía simiesca a la actual bípeda no sucedió de golpe. El proceso fue lento y progresivo comenzando por la pelvis (Ardipitecus) hace unos 5 MA(10).

Pero ¿Cómo y por qué cambió la pelvis? autores como Arsuaga(11) apuntan a la torsión del hueso Iliaco hacia ventral, quedando en una orientación lateral, lo que permitió al glúteo medio estabilizar el tronco en el plano frontal durante la locomoción bípeda.

¿Se trató de una malformación aleatoria de origen genético que fue seleccionada por su gran éxito dentro de su nicho ecológico? En tal caso tuvo que tratarse de una epidemia de malformaciones similares dentro de una misma población para que tal característica tuviese alguna posibilidad de prosperar.

¿Existen otras explicaciones posibles? Recientemente un estudio de Druelle(12) ofrece un enfoque distinto a la evolución del bipedismo, que presenta en su hipótesis como un subproducto del desarrollo ontogenético de nuestros ancestros. Druelle resume:

” en los primates no humanos, también se emplean las redes neuronales que intervienen en la locomoción cuadrúpeda para llevar a cabo (ocasionalmente) la locomoción bípeda. En este contexto, un modo locomotor secundario (por ejemplo, la bipedestación) experimentado durante la infancia como un subproducto del desarrollo locomotor puede conducir a novedades evolutivas bajo presiones selectivas apropiadas.”

Luego la bipedestación pudo haber evolucionado como resultado de la adopción permanente en la infancia de un programa postural innato en todos los primates (como es la bipedestación), y no por mutaciones aleatorias que afectaron a la morfología de la pelvis favorecidas por selección natural. Un enfoque peligrosamente próximo a la idea Lamarkiana de la herencia de los caracteres adquiridos.

Partiendo de la premisa apuntada por Druelle y apoyada por neurofisiologos de la talla de Diezt(13), Grillner(14) y otros(15,16), los cambios morfológicos de la pelvis (como la torsión del iliaco) serían la respuesta adaptativa al cambio en la función neural del control postural, y en consecuencia el cambio de la función miofascial global.

2.1 ¿Y cómo afecto ésto al glúteo mayor?

El cambio en la función originado por la adopción del programa neural de la bipedestación durante la ontogenesis temprana modificó inicialmente la estructura de la pelvis.

Y esto lo cambió todo, o mejor dicho, casi todo… ya que la postura de relación social y descanso activo más extendida entre los primates se mantuvo inalterable desde nuestra etapa pre-bípeda hasta nuestros días.

Se trata de la postura en CUCLILLAS tan frecuente verla en niños y adultos de todas las edades en países asiáticos, y africanos, como infrecuente observarla en adultos en occidente.

Asiáticos charlando en cuclillas

Con la adopción de la bipedestación, tanto la entrada como la salida desde la posición de cuclillas exigió un cambio biomecánico drástico. Mientras que como cuadrúpedos la llegada y salida de la postura en cuclillas tiene un marcado vector horizontal, como bípedos este vector paso a ser netamente vertical. En este contexto postural se hizo necesario reconvertir la función del músculo situado más caudalmente en la pelvis: el glúteo mayor.

La bipedestación cambió el vector de salida de la posición de cuclillas

Si bien como cuadrúpedos el GM se encargaba de la extensión de la cadera, como bípedos, además, tuvo asumir un rol aún más importante: el descenso controlado del cuerpo a la postura en cuclillas, el mantenimiento (en sinergia con otros músculos) y la fase de despegue hacia la vertical hasta los 90º. Así se ha comprobado mediante estudio electromiográfico del ejercicio conocido como sentadilla profunda.

De este modo el GM se convirtió en nuestro principal músculo antigravitador. Además, continuaba ejerciendo su papel extensor en el sprint aunque con una histología modificada que ayudaría a explicar nuestra mayor lentitud.

Para ello no solamente el SNC tuvo que dotar al GM de mayor tamaño y potencia, si no que además sus nuevas competencias exigieron la variación en el tipo de fibras musculares hacia las de contracción lenta hasta alcanzar un 68% de fibras tipo I (17,18). En cambio, en los chimpancés se da el fenómeno contrario como demostró un estudio de Umberger(19)
de la Universidad de Massachusetts Amherst.

Jóvenes eslavos en cuclillas sosteniendo su culo en el aire

Los chimpancés como otros simios (y dos tercios de los humanos actuales) pasan gran parte de su tiempo en cuclillas, sin embargo, ellos no tienen que sostener el peso de su tronco en el aire como hacemos nosotros. Luego nuestras cuclillas exigen mayor resistencia para sostener esta postura y salir de ella. La razón hay que buscarla en llamado índice intermebral que es la relación de longitud entre las extremidades superiores e inferiores.

En esta hipótesis el GM no incrementa su tamaño por la adopción de la bipedestación, si no como consecuencia de continuar manteniendo nuestro marco de relaciones sociales siendo bípedos. Este marco postural son las cuclillas y el GM el puente que conecta las costumbres pre-bípedas con la nueva locomoción bípeda.

2.2 Epegenética del GM

Un cambio de este calado (sin mediar mutación genética fortuita) en una estructura pélvica simiesca hacía otra compatible con la bipedia, producida en el transcurso de la ontogenía temprana, tuvo que dejar marcas indelebles sobre el SNC, los tejidos diana y en consecuencia sobre sobre la información genética.  

Si bien sabemos que la transformación anatómica de nuestros primeros ancestros bípedos a nuestro cuerpo bípedo actual no ocurrió de golpe también sabemos que el inicio de este cambio comenzó, según el registro fósil, por la pelvis(10). Sin embargo, el cambio de la pelvis tuvo que acontecer en los infantes de forma simultanea (en sus tres huesos) en pocas generaciones.

El mencionado giro de ambos iliacos hacia ventral sería el elemento clave al situar el glúteo mediano lateralmente en lugar de dorsal. Con esta nueva orientación su acción, con una sola pierna apoyada, conseguía mantener la pelvis enderezada en el plano frontal, sin la inclinación lateral característica de los chimpancés al caminar erguidos(11).

La torsión del iliaco provocó la separación de los glúteos mayor y mediano con la consiguiente distensión miofascial, un proceso solo al alcance de las crías, donde la plasticidad de todos los tejidos, incluido el oseo, es máxima cuando sobre ellos actúan potentes fuerzas como es el caso de un cambio en el patrón neural de la postura y la locomoción.

¿Cuanto tiempo creen que pudo tomar este proceso? los fisioterapeutas que se trabajamos con niños con parálisis cerebral sabemos bien que cuando el SNC opera de forma disfuncional, enviando información aberrante a sus músculos, la estructura osea se ve abocada a la deformación siguiendo el patrón anormal, y no en años…en meses. En otras palabras, el esqueleto se convierte en la expresión física de la información generada desde el SNC.

En cierto modo, para el SNC pre-bípedo la imposición de este subproducto de la ontogenesis postural, como es la adopción permanente de la bipedestación bien podría interpretarse como una desviación “inesperada” de la ruta biológica.

Una vez tomado el desvío alternativo como la ruta neural principal a una edad tan temprana, el SNC tuvo que hacer congruente lo que anatomicamente era incongruente realizando para ello las remodelaciones pertinentes comenzando por la estructura clave: la pelvis.

2.3 Y Lucy, ¿tenía culo?

Lucy recreada sin culo

La pelvis de Lucy era claramente bípeda con un tamaño y proporciones similares al de un chimpancé actual. Pero para responder a esta presunta antes habría que hacer otra, cuando Lucy se colocaba en cuclillas ¿su trasero se apoyaba en el suelo, como los chimpancés, o se mantenía en el aire como nosotros?   

Si sus proporciones eran como las de un chimpancé podríamos aventurar que su culo se apoyaría en el suelo, con lo cual el GM no estaría activo. Sin embargo, los isquiones de Lucy habían reducido notablemente su longitud por lo que es muy improbable que llegaran a rozar siquiera el suelo.

Esto lo podemos afirmar apoyándonos en la observación de la postura en cuclillas de un niño humano de 2 años, puesto que su índice intermenbral es similar al un chimpancé (tronco largo y extremidades parecidas en longitud) pero isquiones cortos como Lucy. Luego la respuesta es sí, Lucy tenia culo. Y considerando la anchura de su pelvis un buen culo!!

niño en cuclillas, los isquiones no tocan el suelo

¿Tenia Lucy inflamación en su trasero el periodo de celo?

Con un desarrollo glúteo sin precedentes, Lucy presentaba a ojos de los machos una “inflación” permanente, por lo que el inicial periodo de celo se mantuvo estimulado en el tiempo por la excitación permanente de los machos que interpretaron una señal no sexual como solo sabían hacerlo.

Por tanto, la ovulación periódica durante todo el año, sería la respuesta a la estimulación sexual constante, de forma similar a lo sucede con la lactancia, donde es la estimulación del niño succionando el pecho quien mantiene constante la producción de leche por años. Cuando el niño deja de mamar, se acabó… pero en el caso del sexo, los machos, mientras se mantiene el estimulo visual (de lo que interpretan como una inflamación) nunca dejan de “mamar”. Un hecho que bien podría haber contribuido a fidelizar parejas estables.

Quizá le pueda parecer una justificación traída por los pelos, pero no es así, estudios serios como el de Sigma en Argentina(20) concluyen lo que por otra parte ya sabíamos, los hombres mayoritariamente se fijan en el culo (antes que en los pechos) en primera y última instancia para elegir pareja sexual entre múltiples combinaciones: buen culo y pechos pequeños; pechos grandes y culo plano, etc. Entienda que no hablamos de amor…solo sexo.

2.4 La Zona Glútea

En 1972 el neuropediatra Vaclav Vojta publicó su primera obra: Alteraciones motoras cerebrales infantiles(21). En ella describió el fruto de 18 años de investigaciones dando como resultado el descubrimiento y descripción de dos patrones innatos: volteo reflejo y reptación refleja, a los que en conjunto denominó: Locomoción refleja.

Locomoción, porque ambos patrones presentan todos los contenidos de cualquier locomoción: control automático de la postura, reacciones de enderezamiento sobre puntos de apoyo y movimiento fasico coordinado de las extremidades; y refleja porque se activan a cualquier edad y sin la participación voluntaria y/o consciente del sujeto(22).

Analizando estos patrones innatos, Vojta descubrió que sus contenidos ciensiológicos parciales se correlacionaban con los patrones parciales que estaban presentes en la ontogenesis postural del primer año de vida del niño(21). Esto implicaba que de algún modo estos patrones innatos estaban estrechamente vinculados con el desarrollo motor normal que experimenta cualquier niño de nuestra especie.

Los patrones parciales de la LR se correlacionan con los patrones parciales de la ontogenesis postural del primer año de vida

Lo más sorprendente fue que para activar estos patrones era (y es) necesario presionar suavemente unas zonas concretas de nuestra anatomía en posturas determinadas(21). El descubrimiento de estas zonas fue puro empirismo clínico, y a pesar de que la evidencia científica ha probado en ensayos clínicos controlados frente a placebo (con resonancia magnética funcional) su eficacia(23), a día de hoy se desconoce el por qué estas zonas provocan la activación refleja de estos patrones innatos.

zonas de activación en el patrón de la reptación refleja

La fascia entre el glúteo mayor y el medio es una de esas zonas (son 10 en total) descritas por Vojta sin explicación científica sobre su origen. Este Post trata de ofrecer una hipótesis al respecto:

La Zona del glúteo constituye una marca epigenética registrada en el genoma y originada por la torsión ventral del iliaco al adoptar la locomoción bípeda durante la ontogenia temprana de nuestros ancestros pre-bípedos.

2.5 ¿Qué sucede cuando se presiona esta zona concreta del Glúteo?

La respuesta cinesiológica refleja depende de la postura global del cuerpo y en particular de la cabeza. En su aplicación terapéutica se utiliza en decúbito prono (boca abajo) con la cabeza girada a un lado presionando el glúteo del lado contrario al giro de la cabeza (como en la imagen de abajo).

Reptación refleja, activando zona glútea y acromión

A este patrón innato Vojta lo llamó reptación refleja, porque recuerda en algunos aspectos el clásico movimiento de reptar. Un patrón cruzado en el cual se apoya el codo de un brazo y el pie de la pierna contraria mientras que las extremidades de la otra diagonal se flexionan. En este contexto postural la contracción del GM en el lado de apoyo (nucal) es muy reducida, al igual que sucede durante la marcha.

Sin embargo, cuando en la posición de inicio del ejercicio colocamos al sujeto con ambas piernas en máxima flexión de caderas y rodillas (similar a la posición del mahometano) y presionamos en la zona del glúteo, aparece su máxima activación. Desde esta posición, la respuesta refleja global consiste en alcanzar la bipedestación (secuencia de la izquierda).

Lo cual apoya la teoría de que el GM fue rediseñado (tamaño, potencia, tipo de fibra) para desarrollar todo su potencial de contracción como músculo antigravitador con la finalidad de sostener y levantar todo el peso del cuerpo hacia la vertical desde la posición de cuclillas.

La zona Glútea se explicaría en este contexto como una marca epigenética que registró las transformaciones biomecánicas que acontecieron durante la transición de nuestra locomoción cuadrúpeda arborícora a la bípeda. De ahí, que al aplicar presión sobre esta zona (punto azul) el SNC reconozca esta señal de distensión (creada hace unos 5 MA) y active, como respuesta refleja, el patrón neuromuscular al que estuvo vinculado: la transición desde la posición de cuclillas a la bipedestación actual.

¿Cómo se localiza exactamente esta zona?

La zona esta en la intersección de dos lineas: la vertical, tomando como referencia la zona más alta del hueso iliaco, y la horizontal, tomando como referencia la espina iliaca antero superior. De forma palpatoria podemos localizarlo colocando la mano con el indice en la zona más alta de la pala iliaca. El punto se sitúa donde señala el dedo meñique.

3. Aplicaciones en rehabilitación

Los descubrimientos de Vojta pusieron a disposición de médicos y fisioterapeutas una forma de acceso a patrones de la ontogenesis postural cuando éstos no han podido expresarse por diferentes causas (daño cerebral congénito o adquirido, patologías ortopédicas, etc.)

Estimulación de la zona glútea en paciente

De este modo, es posible evocar e imprimir en el cuerpo del niño o adulto patrones normales, o elementos cinesiológicos parciales de estos patrones, de una forma refleja y por tanto automática, resultando en rápidas mejoras de las funciones motoras afectadas.

Conocer el origen de las zonas que activan estos patrones innatos tal vez no aporte nada en el proceso de rehabilitación, pero puede ser una valiosa fuente de información e inspiración para contribuir a resolver algunas preguntas clave acerca de nuestra propia evolución.

4. Consideraciones finales

¿Por qué tenemos el culo tan grande? la adopción permanente de la bipedestación a una temprana edad junto con la necesidad de continuar manteniendo el marco postural implícito en todas las relaciones sociales de los primates (las cuclillas) parecen los factores más plausibles. La combinación simultanea de ambos serían los responsables de re-diseñar el tamaño del glúteo mayor para atender a su nueva función: la antigravitación.

La existencia de la zona glútea, reproduciendo con su estimulación el patrón neural de la puesta en pie desde la postura en cuclillas, apoya la hipótesis de Druelle de que la locomoción bípeda fue un proceso adquirido en la ontogenia temprana con la consiguiente remodelación de los tejidos implicados. La zona glútea constituye una de las marcas epigenéticas que registró y memorizó este proceso de transición hacia la bipedia.

Pero lo más sorprendente de la hipótesis descrita en este trabajo es que no son necesarios complejos laboratorios, grandes grupos de especialistas o caros equipos de medición para poder experimentar y percibir en primera persona lo aquí expuesto. Tan solo presione esta zona durante unos pocos minutos (3 a 4) en otra persona en cuclillas o en posición del mahometano, entonces comprobará y se sorprenderá de la importancia y profundidad del tema tratado en este Post.

En cierta forma se podría afirmar que el GM cambio su tamaño y estructura obligado por nuestra naturaleza social.

Bibliografia

  1. Lieberman DE, Raichlen DA, Pontzer H, Bramble DM, Cutright-Smith E. The human gluteus maximus and its role in running. J Exp Biol. 2006;209(Pt 11):2143-55.
  2. Liebenberg, Louis. «Persistence Hunting by Modern Hunter‐Gatherers»Current Anthropology. 2006. 47 (6): 1017-1026
  3. Bramble DM, Lieberman DE. Endurance running and the evolution of Homo. Nature. 2004 Nov 18;432(7015):345-52.
  4. Bartlett JLSumner BEllis RGKram R. Activity and functions of the human gluteal muscles in walking, running, sprinting, and climbing. Am J Phys Anthropol. 2014 Jan;153(1):124-31.
  5. Jordan Santos-Concejero, François Billaut, Lara Grobler, Jesús Oliván, Timothy David Noakes, Ross Tucker. “Maintained cerebral oxygenation during maximal self-paced exercise in elite Kenyan runners” Journal of Applied Physiology 20 noviembre de 2014. 
  6. Rivera CE. Core and Lumbopelvic Stabilization in Runners. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 Feb;27(1):319-37.
  7. V. Vojta. El descubrimiento de la motricidad ideal. 
  8. Gawda P, Ginszt M, Smołka J, Paćko M, Skublewska-Paszkowska M, Łukasik E, Majcher P. Difference in vertical jumping abilities, endurance and quickness of regeneration lower extremity muscle groups after physical effort between CrossFit and climbing athletes.
    Pol J Public Health 2017;127(4): 168-172
  9. Manolopoulos KN, Karpe F, Frayn KN. Gluteofemoral body fat as a determinant of metabolic health. Int J Obes. 2010 Jun;34(6):949-59.
  10. Ayala F, Cela CJ. Evolución Humana. Alianza Editorial 2013.
  11. Arsuaga JL., Martinez Mendizabal, I. La especie elegida. Temas de Hoy. 1998.
  12. Druelle FAerts PBerillon G. The origin of bipedality as the result of a developmental by-product: The case study of the olive baboon (Papio anubis) J Hum Evol. 2017 Dec;113:155-161.
  13. Dietz V. Quadrupedal coordination of bipedal gait: implications for movement disorders. J Neurol. 2011 Aug;258(8):1406-12.
  14. Griller S, Buchanan J, Kallen P, Brodin L. 1988. Neural Control of locomotion in lower vertebrates. In: Cohen AH, Rossignol S, Grillner S, (Eds) Neural control of rhythmic movements in vertebrates, 1-40. New York.
  15. Gans C et al (1997) Vertebrate locomotion. In: Handbook of Physiology, Section 13: Comparative Physiology. Oxford University Press, England, pp 55–213.
  16. Duysens J et al (1998) Neural control of locomotion: the central pattern generator from cats to humans. Gait Posture 7:131–141.
  17. Johnson MA, Polgar J, Weightman D, Appelton D. Data on the distribution of fibre types in thirty-six human muscles. An autopsy study. J Neurol Sci 1973; 18:111–129.
  18. McAndrew D, Gorelick M, Brown JMM. Muscles within muscles: a mechanomyographic analysis of muscle segment contractile properties within human gluteus maximus. J Musculoskel Res 2006;10:23e35.
  19. O’Neill MC, Umberger BR, Holowka NB, Larson SG, Reiser PJ.  Chimpanzee super strength and human skeletal muscle evolution. Proc Natl Acad Sci U S A. 2017 Jul 11;114(28):7343-7348.
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  21. Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Ediciones Morata 2005.
  22. Vojta V. Peters A. El principio Vojta. Springer-Verlag Ibérica 1995.
  23. Hok P, Opavský J, Kutín M, Tüdös Z, Kaňovský P, Hluštík P. Modulation of the sensorimotor system by sustained manual pressure stimulation.  Neuroscience. 2017.21;348:11-22.


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La rehabilitacion de la mano en Sedestación: el éxito de un error

La sedestación es la postura de trabajo más frecuente para el entrenamiento y rehabilitación de las funciones prensoras de la mano. Por supuesto, el miembro superior también se trabaja en otras posiciones como los decúbitos para la preparación del tono, o en posiciones de carga para mejorar la propiocepción, la co-contracción etc.

Pero las actividades funcionales que implican la prensión, independientemente del método o técnica, se practican mayoritariamente en sedestación tanto en fisioterapia como, sobre todo, en terapia ocupacional.

Se acepta que la sedestación en silla es la postura más apropiada para esta actividad, pero la silla, como tal, no deja de ser un elemento moderno (unos 6ooo años de antiguedad) frente a la autentica postura de sedestación. Esa que venimos realizando desde antes de pertenecer al genero Homo, y que como Sapins practicamos intensamente durante toda nuestra infancia. La misma que practica más de dos tercios de toda la población mundial durante toda la vida: La sedestación en cuclillas.

Niños jugando en cuclillas

Pero que nadie se asuste, no pretendo sugerir que hay que poner a los pacientes en cuclillas para trabajar las funciones manipulativas. Si ya es una postura difícil de mantener o incluso de alcanzar para un adulto sano occidental, que no será para un adulto (occidental) que además presenta graves problemas posturales y motrices secundarios a un daño cerebral.

De ahí que lo que pretendo señalar en este Post no sea la postura en cuclillas en sí misma, si no el marco cinesiologico que la sustenta. No debemos olvidar que se trata de la postura para la manipulación más empleada por todos los niños del mundo, eso sí, fuera de la guardería o el colegio, donde somos sistemáticamente adoctrinados por la imposición de la silla.

Pero ¿cómo y cuando surge la función prensora? y ¿cual es su marco postural?

La ontogenesis de las funciones manipulativas

La manipulación intencional aparece por primera vez en la ontogenesis postural (OP) a mediados del segundo trimestre en un patrón llamado asimétrico en un codo en decúbito prono. Se trata de una forma gruesa de prensión palmar poco diferenciada (1).

A los 6 meses el bebe ya puede desplegar toda la mano y aparece el componente radial en la manipulación. El patrón postural que acompaña esta manipulación es el volteo. En ambas (volteo y apoyo asimétrico sobre un codo) el marco postural básico es el mismo: extensión axial, retroversión pélvica y rotación externa de la articulaciones esféricas (2).

La pinza digital aparece a los 7,5 meses dentro del patrón de la sedestación oblicúa. Un poco más adelante, a los 8 meses, el bebe puede liberar la mano del apoyo lateral para realizar la manipulación bimanual en el patrón de la sedestación bisquíatica, un patrón que como veremos más adelante será la base para el desarrollo de un tipo de sedestación muy frecuente en niños y adultos de todo el mundo: la sedestación en INDIO.

En ambas (sedestación oblicúa y bisquiatica) el marco postural básico, de nuevo, es el mismo: extensión axial, retroversión pélvica y rotación externa de la articulaciones esféricas(2).

Bebé realizando la pinza de precisión a los 9 meses

Pero aún no se ha completado el desarrollo todas las habilidades de la mano. A los 9 meses aparece la pinza de precisión, también llamada de tenaza o termino-terminal. El patrón postural que acompaña esta destreza manual es el patrón de locomoción cruzado: gateo y/o puesta en pie. Entonces la mano dispone de todos los componentes cinesiologicos que serán empleados durante toda la vida en diferentes combinaciones(2).

Niño jugando en sedestación erguida en cuclillas

Con la marcha bípeda, sobre el año de edad, el niño se siente empoderado ya que puede manipularlo todo en casi cualquier lugar, tanto arriba como abajo. Entonces, para la manipulación en el suelo, que es donde están las cosas interesantes en la calle, los parques, la playa etc, eligen la sedestación que les permite esa interacción: La sedestación en cuclillas.

Se trata de una postura versátil que facilita rápidamente la transición hacia la bipedestación. Es ágil, cómoda, dinámica para la manipulación y reproduce el mismo contexto postural básico que se da en todos los patrones donde aparece la manipulación (en sus distintos grados de madurez) durante la ontogenesis postural que se ha descrito: extensión axial, retroversión pélvica y rotación externa de la articulaciones esféricas(2).

¿De donde procede este marco postural?

Como se ha dicho, en todos los patrones donde se produce la manipulación en la ontogenesis postural, el marco postural siempre es el mismo: Extensión axial de la CV, retroversión pélvica y rotación externa de las articulaciones esféricas.

Cifosis global en feto a término vinculado a anteversión

De estos tres elementos, la retroversión pélvica es el que se presta a una mayor confusión por cuanto su entendimiento ha sido objeto de mala interpretación al ser explicado, tan solo, desde la perspectiva de la bipedestación. El proceso de la ontogenesis postural, incluido el periodo embrionario y fetal, no se ha tenido en cuenta en ningún momento. Entonces, la cercanía al árbol nos impide ver el bosque.

No es objeto de este post entrar en profundidad en el concepto de la retroversión/anteversión pelvica, tan solo dejar un apunte: Desde un punto de vista evolutivo la cifosis lumbar, según Kapandji, implica para la pelvis, sin excepción, anteversión (3). Para ampliar información al respecto le recomiendo ver el siguiente enlace: https://terapiavojtayevolucion.wordpress.com/2016/06/25/la-anteversion-y-retroversion-pelvica-desde-una-perspectiva-evolutiva/

La sedestación relajada natural

La ontogenesis postural (OP) nos revela que las funciones manipulativas se desarrollan bajo un contexto postural determinado desde el nacimiento hasta la marcha libre. Posteriormente a la marcha, y una vez integrados todos los patrones básicos, el niño puede realizar múltiples combinaciones.

La manipulación sujeta a patrones esterotipados. No es posible movimientos disociados

Entonces es posible realizar movimientos disociados de una parte del cuerpo en relación a otra, es decir, el niño puede manipular con la muñeca en desviación ulnar o radial y/o rotación interna de hombro con independencia de la posición de la pelvis. Recuerde que en la patología como es la parálisis cerebral esto no es posible.

bebé en sedestación relajada en cuclillas

Así, solo después de la marcha es cuando, por primera vez, aparece la sedestación relajada, la natural. Y no se produce precisamente en una silla, si no con los pies apoyados en el suelo. Esta postura es la preferida del niño para el descanso activo.

Cinesiologicamente se da una combinación especial nunca antes experimentada en la OP, que consiste en una cifosis generalizada en la CV (con su predisposición hacia la rotación interna de las articulaciones esféricas) compatible con cualquier componente cinesiologico en el miembro superior.

Cifosis patológica


En la OP, previa a la marcha, la cifosis de la CV no se puede observar en la normalidad. No existe. Si la vemos en un bebé que se sienta por sí mismo (y que no es sentado pasivamente) estaremos ante una disfunción, que puede ser transitoria  o, derivar hacia un claro signo de patología ortopédica o neurológica(1).

¿Qué pasa en la patología neurológica?

El paciente adulto que ha sufrido un ictus con secuelas para el MS pierde la capacidad combinatoria de los movimientos, que son sustituidos por patrones esterotipados donde la prensión, cuando es posible, va acompañada de otros componentes compensatorios como la rotación interna, la flexión del codo con pronación, movimientos del tronco etc. 

La sedestación relajada en silla (con cifosis), postura habitual durante la rehabilitación de las funciones de la mano, consiste en una degeneración de su original: la sedestación relajada en cuclillas, pero sin las propiedades biomecánicas de ésta. Una posición que el paciente con un déficit del control postural tras un daño neurológico no se puede permitir si pretendemos mejorar las condiciones posturales que favorecen las funciones manipulativas.  

Diferencias entre sedestacion relajada en silla y sedestacion relajada en cuclillas

La sedestación relajada en cuclillas puede parecer similar a la sedestación relajada en silla. En ambas, como consecuencia de la cifosis, la pelvis se encuentra en anteversión (no confundir con retroversión) y las escapulas en protracción, por tanto,  las articulaciones esféricas (caderas y hombros) tienden hacia la rotación interna. 

Paciente realizando terapia en sedestación relajada

Sin embargo, cuando existe un daño cerebral esta posición (sedestación relajada en silla) se convierte en un handicap para la rehabilitación del MS, puesto que se trata de una combinación muy compleja para el paciente (CV en cifosis con rotación externa de hombros) que tan solo se da en nuestra especie después de alcanzar la marcha normal independiente.

Así, la madurez de los patrones motores de una persona adulta que ha sufrido una hemiparesia se sitúan claramente por debajo de la marcha.

Recuerde que en la edad que el niño alcanza la marcha ya tiene todas las habilidades motoras de la mano a su disposición, por tanto, se trata de una combinación (sedestacion relajada en silla + habilidades manipulativas) que pone el listón de la exigencia postural por encima de las posibilidades de control del paciente. En cierto modo, podemos decir que el daño cerebral provoca desde el punto de vista de la postura una especie de regresión.

Para que el lector se haga una idea de lo ineficiente de la sedestación relajada en silla podemos compararlo con su homologo: la sedestación relajada natural en cuclillas. Para empezar, aunque en ambas posturas hay cifosis, el apoyo en los pies provoca un mayor incremento de la presión intra-abdominal, junto con la existencia de un vector caudal en la CV que contribuye a compensar la tendencia cifótica.

Comparativa de las fuerzas que ejercen presión intra-abdominal en cuclillas relajada natural y sedestación relajada en silla 

Mientras, en la sedestación relajada en silla la presión intra-abdominal es nula. Además, la fuerza reactiva ascendente que se genera desde la base de apoyo en el sacro en la silla contribuye a incrementar la cifosis lumbar. 

Si consideramos el papel capital de la musculatura abdominal en la maduración de las funciones del MS y la prensión durante la OP, podemos hacernos una idea de la importancia jugada por la presión intra-abdominal en dicho proceso como núcleo de generación e intercambio de fuerzas entre el tren superior e inferior(4). 

La sedestación erguida 

Paciente realizando terapia en sedestación erguida en silla

En teoría es el tipo de sedestación en silla que se recomienda en la rehabilitación del MS. Se trata de la versión activa de la sedestación relajada, donde la espalda esta estirada, es decir, la CV se encuentra extendida axialmente.

En consecuencia la pelvis esta en retroversión y las escapulas se encuentran sostenidas hacia la CV con distintos grados de diferenciación en la musculatura adductora (trapecio y romboides). En esta situación las articulaciones esféricas tienden hacia la rotación externa.

Estos elementos (extensión axial, retroversión y rotación externa) están presentes como fondo postural durante todas las actividades manipulativas en la OP antes y después de la marcha. Después de la marcha, el formato postural más frecuente para la manipulación del niño será la sedestación erguida en cuclillas.

niño manipulando en sedestación erguida natural

Así, la postura de cuclillas erguida se revela como la verdadera sedestación activa, y no solo desde que Sapiens es Sapiens… si no mucho antes. Con toda probabilidad, (al igual que su versión relajada), desde que adquirimos la postura bípeda hace unos 6 Millones de años.

Pero entre la sedestación erguida en silla y su homologa natural, las diferencias son determinantes para el objeto de nuestro tema: la influencia del marco postural en las habilidades manipulativas tras un ictus.

Diferencias entre sedestación erguida en silla y sedestación erguida natural (cuclillas)

Si esta comodamente sentado con su espalda apoyada en el respaldo de su silla leyendo este articulo, invito al lector a incorporarse hacia delante estirando su espalda hacia arriba con las plantas de los pies firmemente apoyadas en el suelo.

Al realizar este gesto su pelvis se desplazará hacia delante apoyándose sobre sus isquiones, y su columna lumbar pasará de estar redondeada (cifosis) a estar estirada, o con algo de lordosis.  Con este movimiento habrá pasado de la sedestación relajada a la sedestación erguida en silla.

Ahora le invito a levantarse, y si es posible, póngase en cuclillas sin despegar los talones del suelo. En esta postura, incomoda para la mayoría de los occidentales, puede adoptar dos posiciones, bien con la espalda en cifosis, en una actitud relajada, o bien con la espalda erguida (el pecho levantado apuntando hacia el frente) e intente aguantar un minuto así.

Bien… ahora es el turno de comparar las sensaciones que ha obtenido de la postura erguida en silla frente a la postura en cuclillas erguida. 

Persona con dificultad para adoptar la sedestación en cuclillas.

Me atrevo a adelantar sus sensaciones…para empezar si ha sido capaz de mantener las cuclillas (al menos un minuto) lo que habrá sentido es tensión, posiblemente en los gemelos por su gran estiramiento, también en las caderas por su máxima flexión. Presión en el abdomen al tener las piernas contra él y en consecuencia dificultad para respirar profundamente. Tal vez también haya notado fatiga en la espalda y con seguridad en las piernas.

En cambio, en la sedestación erguida en la silla no habrá sentido nada de esto, quizá… algo de tensión en la espalda… por eso, es posible que se pregunte: ¿de verdad tienen algo que ver estos tipos de sedestación?

La respuesta es sí y no al tiempo…

Sí, por que en ambos la tendencia del tronco es hacia la extensión axial y por tanto, la pelvis se sitúa en retroversión y las escapulas tienden hacia la CV con distintos grados de diferenciacion.  

Y no, por que la sedestación erguida en silla (elemento cultural) no deja de ser el uso de una ortesis que asiste a realizar la función de la sedestación erguida natural (cuclillas), de tal modo, que llega al punto de hacer irreconocible su original. El problema es que se trata de una asistencia que tiene potentes efectos inhibidores de grandes grupos musculares, que se relacionan con dolor lumbar y fatiga(5,6).

Por mencionar los efectos más importantes, en la sedestación erguida en silla, la presión intra-abdominal se ve reducida, ya que la extensión axial se produce como consecuencia de la activación de la musculatura espinal y el cuadrado lumbar sin la participación sinérgica de la musculatura abdominal ventral, que se elonga pasivamente.

Además, al estar apoyado sobre los isquiones la musculatura del suelo pélvico ve inhibida una de sus funciones básicas: la antigravitatoria.

Entonces, las fuerzas descendentes procedentes del movimiento diafragmático al respirar apenas encuentran oposición desde el diafragma pélvico, cuyo papel en la función respiratoria ha sido objeto de un reciente estudio de Gordon(7) .

La consecuencia es una presión intra-abdominal muy reducida. Entienda que en la silla las fuerzas enderezadoras de la CV son generadas desde la base de apoyo en la pelvis hacia arriba, sin la contraposición de ningún vector caudal como se da en la sedestación natural en cuclillas.

Comparativa de las fuerzas intra-abdominales entre la sedestación erguida natural (cuclillas) y la sedestación erguida en silla

Este vector caudal (en rojo en la foto de arriba) en la sedestación en cuclillas reduce el coste energético de mantener la extensión axial. Ademas, la concurrencia de direcciones vectoriales opuestas sobre el eje axial tiene otra derivada muy importante: aparecen fuerzas perpendiculares hacia ventral que contrarrestan las fuerzas cifosantes de la columna lumbar propias de la posición en cuclillas.

Mientras, el coste de sostener la extensión axial en la silla recae exclusivamente sobre la musculatura espinal, lo que podría explicar el poco tiempo que podemos mantener esta postura (sin respaldo) frente a las más de diez horas que un asiático adulto puede sostener las cuclillas(8), lo cual también puede ocasionar efectos negativos sobre el cartílago de la rodilla.

¿Por qué es importante esto en la fisioterapia de la mano neurológica?

Como ya he comentado no pretendo sugerir la posición en cuclillas como postura de trabajo de la función manual en pacientes neurológicos, pero sí reproducir su contexto postural como marco de trabajo de las funciones manipulativas, ya que como hemos visto, es así como se desarrollan durante la ontogenesis postural.

La pregunta es ¿como trabajar el contexto postural de la sedestación erguida en cuclillas sin poner al paciente en la posición de cuclillas?

La respuesta la podemos encontrar en la Locomoción refleja (LR) de Vojta, o mejor dicho, en una adaptación de la LR para la gestión autónoma de la terapia por parte del paciente en su casa, lo que ha motivado la realización de un estudio clínico de próxima publicación, titulado:

Abordaje de la mano neurológica mediante la activación refleja del patrón de la puesta en pie y el gateo, desde la sedestación erguida en silla.

A continuación se presenta un breve avance de este estudio (con diseño pre-post), que tiene como objetivo mejorar las funciones del miembro superior tras un daño neurológico. Con un abordaje completamente original, tiene como principal novedad que es muy sencillo de replicar y de aplicar de forma autónoma por parte del paciente en su casa.

Hipótesis:  la activación refleja del marco postural de la sedestación en cuclillas, mediante la estimulación de la zona pisiforme en sedestación erguida en silla, integra en su globalidad, los contenidos cinesiologicos necesarios para la funciones manipulativas.

En otras palabras: en la sedestación erguida en silla imprimimos, de forma refleja, el marco postural que corresponde a la sedestación en cuclillas en su rango de recorrido intermedio, lo cual, además, ofrece un acceso a la activación de los componentes cinesiologicos esenciales para la manipulación.

Lo sé… parece un poco lioso, pero es mucho más fácil hacerlo que contarlo, y aún más fácil demostrarlo en cualquier sujeto adulto, sea o no paciente. Vayamos en orden.

¿Cual es el marco teórico que apoya esta hipótesis?

1º La sedestación en cuclillas reúne el mismo marco postural que pertenece, durante la OP, al desarrollo de las funciones de la mano(2).

Las manos en el patron de la puesta en pie

2º La complejidad de la sedestación erguida en cuclillas hace inviable plantear de inicio esta postura en pacientes neurológicos adultos para entrenar las funciones de la mano.

3º La activación refleja del patrón de la puesta en pie desde la primera posición descrita por Vojta, integra la función de apoyo sobre una mano (facial) y el despliegue y apertura completa de la otra (nucal), que incluye: la apertura completa de la mano, la abd de los metacarpianos, la flexión dorsal y la desviación radial de la muñeca(2).

La mano se despliega completamente durante el gateo, tanto en la fase de flexión como en el apoyo

4º El patrón cruzado de la puesta en pie es, en esencia, el mismo que el bebé utiliza para el gateo, y ambos se encuentran íntimamente relacionados con la función prensora fina en la OP(1).

 5º La zona pisiforme ha sido estudiada científicamente en adultos(9), demostrando su eficacia en la activación refleja de los contenidos cinesiologicos que son esenciales para el uso funcional de la mano como son la flexión dorsal, desviación radial, abd de metacarpianos y extensión de todos los dedos con abducción del pulgar.

Pero su estimulación no solo se circunscribe a la activación segmental de una parte, si no que implica a todo el cuerpo en el patrón global de la puesta en pie, cuyos componentes principales son los ya mencionados a lo largo de este Post: Extensión axial, retroversión pélvica y rotación externa de las articulaciones esféricas(10).

6º Hay evidencia (tipo I) de que la Locomoción refleja produce neuro-modulación de las estructuras neurales que controlan las funciones finas de la mano(11)

El protocolo

Paciente en la posición de partida

1º Descripción de la posición de partida: Sedestación erguida (extensión axial de CV) con los hombros ligeramente por delante de las caderas y pies apoyados. Rodillas flexionadas a 90º. Codos apoyados con el epicóndilo medial en contacto sobre la mesa situada a la altura del final del esternón (a. xifoides). Antebrazos pronados.

2º Activación: Se realiza de forma inducida mediante la colocación de una semi-esfera de goma de 3 cm de altura debajo del pisiforme de la mano afecta. Como se ha dicho este estímulo es el responsable de provocar la activación refleja del patrón global de la puesta en pie desde la sedestación natural (cuclillas), aunque en este caso lo provocamos desde la silla. Los contenidos cinesiologicos pertenecientes a la función de apoyo de la mano se activan como parte del patrón global.

Al mismo tiempo se solicita al paciente que apoye activamente los talones contra el suelo, con más fuerza el talón contrario a la mano estimulada en la zona pisiforme. Para facilitar esta acción colocamos unas espumas debajo de los talones para facilitar al paciente la sensación propioceptiva de presión en los talones.

Esta acción debe ser iniciada voluntariamente por el paciente, aunque a medida que la activación refleja, (desencadenada desde el Pisiforme) se va irradiando por todo cuerpo, el mantenimiento voluntario de la presión de los talones pasa a ejecutarse, también, de forma refleja.

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Paciente ejecutando el ejerccio en el domicilio

Dosis: Se alterna la estimulación de la zona pisiforme (mano afecta y sana) cada 5 minutos x 4 veces. Tiempo total de la sesión: 20 minutos, 2 veces/día, administrado en el domicilio de forma autónoma durante el tiempo que dure el estudio, que irá en función de su grado de afectación: leve 2 semanas; moderada 3 meses y grave 1 año.

Variables: Tras definir los criterios de inclusión/exclusión, consentimientos, comité de ética etc, las variables principales fueron: velocidad de ejecución con el test Box-Block, test de agarre funcional, y test cinesiológicos (movimientos discriminativos de dedos, prono.supinación, flexión dorsal, abd y flexión de hombro).

Resultados Preliminares: Tratándose de un estudio en curso y pendiente de publicación no es posible hablar de resultados definitivos. No obstante, puedo adelantar que los pacientes que ya han terminado el estudio (casos leves) muestran cambios estadísticamente significativos en las variables principales.

Ejemplos de casos estudiados:

Test cinesiologicos de flexión dorsal (izq) y de supinación (dcha)

Tetraparesia predominio izquierdo tras lesión medular post-quirúrgica hace 2 años:

Paciente entrenando el ejercicio de activación refleja desde la zona Pisiforme para realizarlo en casa diariamente
Paciente realizando el ejercicio de forma autónoma en su domicilio.
Pre-Post 1ª sesión en test de prensión. Observe la situación de la mano izq para sostener un plato.

Consideraciones finales

El uso de la silla, tanto para descansar como para la realización de actividades y trabajos manuales, obedece a una “reciente” imposición cultural en occidente, que afortunadamente a día de hoy, aún no ha influido a la mayor parte de la población del planeta donde la sedestación habitual es las cuclillas.

Asiaticos comiendo en cuclillas

La silla, por tanto, no deja de ser una ortesis que ayuda a la realización de una función postural básica como es la sedestación natural en cuclillas, llegando en algunos casos a sustituirla por completo cuando el sujeto ya no puede realizar esta postura por sí mismo.

Así, la silla según una revisión sistemática de Dalke(12) esta detrás de la mayor prevalencia del dolor lumbar en occidente (25%) frente al su mínimo impacto en oriente y áfrica (China: 1%, Japón: 3,9 y Nigeria: 7%).

Por tanto, siendo negativo su abuso para cualquier persona sana sedentaria, lo es aún más para las personas que han sufrido un daño neurológico que afecta al control postural y por ende a las funciones del miembro superior.

Y a pesar de ello, su empleo en la rehabilitación del MS esta generalizado en sus dos formatos: el relajado, o en cifosis, y el erguido. Este último, aunque más similar a la forma natural ontogenetica carece, como hemos visto, de contenidos cinesiologicos esenciales para dar soporte a las funciones manipulativas.

Asumiendo el mal menor que supone emplear la silla como artificio postural en la rehabilitación de afectaciones del MS, al menos, esta en nuestra mano tomar las medidas que minimicen su impacto negativo haciendo que la postura en la silla se aproxime lo más posible a su formato original (sedestación natural en cuclillas), tomando para ello la interface que representa la locomoción refleja de Vojta(13).

Considere que de la misma forma que a nadie se le ocurría rehabilitar la marcha entrenando al paciente en el uso de un patinete eléctrico (una ortesis), tampoco deberíamos plantearnos como algo natural el uso de otra ortesis como es la silla, (que desactiva el contexto postural que apoya a las funciones del MS), en la rehabilitación de la mano neurológica sin tomar las precauciones debidas.

Por tanto, debemos sugerir continuar con esta linea de investigación que podemos resumir en los siguientes puntos:

  • La función prensora se desarrolla en la OP en un contexto postural caracterizado por: Extensión axial, retroversión y rotación externa de las articulaciones esféricas .
  • La llamada sedestación “relajada y erguida” en silla son constructos artificiales, y tal y como se aplica no ayuda en la rehabilitación del MS.
  • La silla es una ortesis “moderna” que sustituye (en occidente) a la verdadera sedestación donde se desarrolla la función prensora: Cuclillas.
  • El daño cerebral afecta a la postura/movimiento. Se reducen las posibilidades combinatorias de patrones (regresión motriz).
  • La aplicación de la zona pisiforme mediante un elemento externo en sedestación erguida (con carga en los talones) apoya un efecto sobre el marco postural implicado en el control de la funciones motoras del MS.
  • La facilidad para la gestión autónoma de la LR en sedestación permite al paciente multiplicar la frecuencia e intensidad de la terapia.

Es verdad que algunas estrategias terapéuticas actuales se realizan con éxito sin tomar en consideración este enfoque (al menos de forma consciente)… y por tanto, si funcionan, tal vez piense el lector que este enfoque no es importante, pero no debemos olvidar que, desde cualquier enfoque científico (médico, biomecánico, evolutivo, filogenético y ontogenético), no deja de ser el éxito de un error.

Y como terminará demostrándose más pronto que tarde, un éxito manifiestamente mejorable!

Bibliografia

1  Vojta V, Schweizer E. El descubrimiento de la motricidad ideal. Ediciones Morata 2011.

2 Vaclav Vojta. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Paideia 1991.

3. Kapandji, A. I. (2006). Fisiología articular, Tomo 3, Editorial Médica Panamericana.

4. Coulombe BJ, Games KE, Neil ER, Eberman LE. Core Stability Exercise Versus General Exercise for Chronic Low Back Pain. J Athl Train. 2017 Jan;52(1):71-72.


5. Tanoue H, Mitsuhashi T, Sako S, Goto R, Nakai T, Inaba R. Effects of a dynamic chair on pelvic mobility, fatigue, and work efficiency during work performed while sitting: a comparison of dynamic sitting and static sitting. J Phys Ther Sci. 2016 Jun;28(6):1759-63.

6. Dunk NM, Kedgley AE, Jenkyn TR, Callaghan JP. Evidence of a pelvis-driven flexion pattern: are the joints of the lower lumbar spine fully flexed in seated postures? Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009 Feb;24(2):164-8.


7. Emerich Gordon K, Reed O. The Role of the Pelvic Floor in Respiration: A Multidisciplinary Literature Review. J Voice. 2018 Nov 14. pii: S0892-1997(18)30255-8.

8. Thambyah A. How critical are the tibiofemoral joint reaction forces during frequent squatting in Asian populations? Knee. 2008 Aug;15(4):286-94.

9. Perales-López, L. El pisiforme, una nueva zona de desencadenamiento segmental de los contenidos cinesiológicos de la mano en la terapia Vojta. Aplicaciones en rehabilitación. Fisioterapia, 2013. Vol 35, (5), P 189-196.

10. Perales L, Sanz J, Garcia A, Lara M, La ontogenesis y la terapia de locomoción refleja de Vojta como metodologia de trabajo en la rehabilitacion de la mano del paciente adulto. Fisioterapia y calidad de vida. 2012,Vol 15,(3),p 30-35.

11. Hok P, Opavský J, Kutín M, Tüdös Z, Kaňovský P, Hluštík P. Modulation of the sensorimotor system by sustained manual pressure stimulation.  Neuroscience. 2017.21;348:11-22.

12. Rodrigo Dalke Meucci, Ana claudia Gastal Fassa,Neice Muller Xavier Faria. Prevalence of chronic low back pain: systematic review.
Rev Saude Publica. 2015; 49: 1

13. Vojta V. Peters A. El principio Vojta. Springer-Verlag Ibérica 1995.


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II Jornada de Fisioterapia y TO de la mano neurológica

El pasado 24 de Noviembre celebramos en la Fundación Numen la II Jornada de fisioterapia y TO en la mano neurológica. En nombre de la Fundación y el mio propio quiero agradecer a los patrocinadores y asistentes el apoyo y confianza que nos han brindado en esta II edición.

De nuevo el gran volumen de solicitudes nos han obligado a dejar peticiones sin atender por razones de aforo, lo cual refleja el alto interés que esta materia genera entre los profesionales, y nos anima a continuar mejorando en nuestra propuesta de foro de encuentro de profesionales que tienen algo que aportar en esta materia.

En esta edición, moderada por Maria Dacosta, TO de la Fundación, hemos contado con el eminente neurocientifico Mauricio León Iza procedente la Universidad de Las Americas  de Colombia, que nos expuso los últimos descubrimientos en Plasticidad cerebral en tratamiento del miembro superior.

Ponencia del Dr. Perales

Cristina Menendez Terapeuta Ocupacional del IRF Lasalle nos habló de Imagineria Motora. El Dr. Pablo Herrero nos expuso la evidencia de la Punción Seca y sus efectos en la mano neurológica; y yo mismo, con una intervención donde expuse los resultados preliminares de un estudio que aborda la disfunción de la mano neurológica desde un enfoque ontogenetico con una adaptación de la terapia de locomoción refleja de Vojta.

Las encuestas de valoración de las ponencias asi como de la organización por parte de los asistentes suponen un fuerte espaldarazo, una vez más, que avalan el éxito de la jornada.

Nos vemos en la III edición!!!

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La neurorehabilitación de la mano desde la locomoción refleja

manos8Resumen:

La recuperación de la función de la mano es uno de los aspectos más importantes para los pacientes que han sufrido las secuelas de un daño neurológico. Actualmente existen numerosos procedimientos terapéuticos orientados a su rehabilitación que cuentan con evidencia científica como es la terapia restrictiva. Sin embargo, la disfunción de la extremidad superior tiene un impacto en todo el conjunto que no siempre se tiene en consideración.

La terapia de locomoción refleja es un principio de tratamiento donde la mano  es activada con los contenidos cinesiológicos presentes en la ontogénesis postural normal dentro de un contexto postural global que puede ser, como muestran los estudios realizados, un instrumento terapéutico eficaz en el proceso de rehabilitación. En este Post le invito a observar este aspecto de la rehabilitación desde un enfoque diferente que espero contribuya a enriquecer su visión de la materia.

Palabras clave: neurorehabilitación, ictus, mano, Vojta Seguir leyendo

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La ontogénesis postural del bebé aplicada al paciente adulto como herramienta diagnóstica de la función motriz

Introducción

gateo

Sian Welch y Wendy Ingrahan

Tal vez los nombres de Sian welch y de Wendy Ingrahan  no les digan nada, pero en 1997 la imagen agónica de dos triatletas intentando alcanzar la meta en la prueba más dura del mundo (Ironman de Hawai) dio la vuelta al mundo. Han pasado 21 años de aquello, y aún vuelvo a reproducir la angustia que sentí al ver el sufrimiento extremo de aquellas valientes triatletas. https://www.youtube.com/watch?v=MTn1v5TGK_w&t=7s

Hace unos días me encontré de nuevo con esta imagen icónica de la historia del triatlon cuando estaba buscando fotos de deportistas que por distintas razones utilizaban el gateo como forma de locomoción. Una imagen, la de Sian y Wendy, que como veremos más adelante contiene un significado mucho más profundo del que entonces llegué a captar desbordado por la increíble demostración de fuerza de la voluntad humana. Seguir leyendo

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La gramática de la locomoción humana

 

pinkerIntroducción

Cuando cayo en mis manos El instinto del Lenguaje (1), la obra de Steven Pinker, se abrió ante mí toda una serie de paralelismos con otro de los instintos básicos que  también pertenece al hombre, y que compartimos con la mayoría de los seres vivos: el instinto de la locomoción.

Paradojicamente en la actualidad existen reticencias análogas en ambos campos (lenguaje y locomoción)  a considerar estas características del hombre como instintos, tomándolos como resultado de un proceso de aprendizaje imitativo procedente del entorno y la cultura.

En este Post, les invito a sumergirse en el apasionante mundo de unos instintos claves en la evolución humana, y que nos han permitido llegar al punto de desarrollo en el que nos encontramos a día de hoy.

Seguir leyendo

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