La adquisición de la marcha bípeda independiente constituye uno de hitos más importantes en el proceso de habilitación/rehabilitación en niños y adultos. Cualquier método de tratamiento fisioterápico tiene el reto de demostrar su validez y competencia en este hito esencial de nuestro desarrollo motor. Para conocer las aportaciones de la terapia Vojta a la rehabilitación de la marcha antes es necesario revisar cómo llega el bebe a conseguir caminar de forma libre durante la ontogénesis, qué patrones son claves y de donde proceden. A continuación analizaremos las características de los patrones innatos descritos por Vojta, para finalmente establecer cuales son las relaciones entre ambos. Solo así podremos establecer de forma rigurosa cómo la terapia Vojta contribuye a la habilitación o rehabilitación de la marcha bípeda.
- La marcha humana
Se trata del patrón de locomoción más estudiado, pero ha sido en las últimas décadas, gracias a la aparición de las nuevas tecnologías, cuando hemos podido describir en detalle esta insólita manera de desplazarnos como mamíferos terrestres sobre nuestras patas traseras principalmente en la marcha del adulto (1-3). Se trata de análisis de la cinemática y la cinética de la marcha que no consideran la marcha como el ensamblaje de diferentes patrones posturales en un proceso programado genéticamente en constante interacción con el medio y subordinado a la maduración cognitiva (4). En definitiva, no se contempla la procedencia de los patrones que la integran, sino el resultado final (Figura 1).
1.1 Enfoques terapéuticos en la habilitación/rehabilitación de la marcha
¿Y porque habrían de hacerlo? si la marcha es el contenedor integrado de todos los patrones que le han precedido, se entiende que, abordando directamente el entrenamiento del patrón final, quedarían asimilados todos sus patrones subyacentes. Actualmente éste es el enfoque que acumula más evidencia (5,6), y que se puede resumir en que el entrenamiento continuado de una función mejora dicha función(7). Si bien, se trata de mejoras en variables cuantitativas como la velocidad en cortas distancias(8), y la resistencia, y no se informa de la calidad en la ejecución ni del sostenimiento en el tiempo de los resultados(9). Corr apunta que detrás de éstos resultados positivos está la mejora en la fuerza de las piernas (10,11), no de la coordinación de los patrones implicados, o de la calidad de su cinesiología… de la fuerza, un factor compensatorio necesario cuando se entrena una función que exige una actividad antigravitatoria para la cual se carecen de los patrones innatos genéticos (y por ende eficientes) implicados en la marcha (12).
Veamos un ejemplo: En un niño con diparesia espástica que camina de forma independiente la retroversión de la pelvis está ausente. En su defecto la pelvis se sostiene en una primitiva anteversión, una situación que condiciona toda la biomecánica global, empezando por la limitación de la rotación externa y la extensión de la cadera(13). Un hecho que afectará en cascada a la biomecánica de todo el miembro inferior, donde los aductores tomarán un papel disfuncional al no actuar de forma coordinada con sus sinergistas, rotando internamente las caderas y aproximándolas de forma que ambas rodillas lleguen incluso a contactar durante la marcha. Fracasando, además, en su función de antigravitación en el plano frontal. El entrenamiento de la marcha en estos niños, lejos de activar el componente ausente (la retroversión) se «perfecciona» en el uso de los mecanismos compensatorios incrementando progresivamente sus componentes parciales: flexión del tronco, cadera, rodilla y rotación interna de cadera, entre otros(14). En esta situación la retroversión no aparece con el entrenamiento de la marcha, sino que se aleja aún más de ella.
2. El patrón cruzado en la locomoción.
En las monografías que tratan la marcha (1-3) apenas se profundiza en el movimiento de braceo del miembro superior. Un enfoque que ha influido en el diseño de dispositivos robóticos y exoesqueletos que no consideran ni estimulan el movimiento de balanceo de los brazos, tampoco en los robots pediátricos(15). Una situación que se contradice con las bases neurofisiológicas de la locomoción cruzada que nos caracteriza como vertebrados (16).
Así, la explicación del movimiento de contra rotación entre las cinturas escapular y pélvica tiene diferentes hipótesis, mientras unos lo justifican como un mecanismo de compensación para absorber las fuerzas generadas a causa de nuestra marcha bípeda, otros sostienen que los brazos forman parte indisoluble del patrón de locomoción aportando una pequeña parte de energía al proceso de marcha(17). Por tanto, de la revisión de la evidencia científica en esta materia se podría deducir que la marcha bípeda es competencia casi exclusiva de las piernas, lo cual se contradice con un estudio de Huang(18) que demuestra la fuerte influencia del Core en la marcha de niños con PC. No obstante, en el estudio de la marcha normal se mantiene el papel secundario del tronco, y la columna vertebral apenas se menciona más allá de su función de mantener erguido el tronco mientras se mueven las piernas. Prueba de ello es el nombre con el que se refieren en la literatura al tren superior: «miembro pasajero»(19) ya que se considera que es una estructura transportada.
2.1. La columna vertebral en la locomoción con el patrón cruzado.
La columna vertebral como sistema preestablecido, autoactivo y altamente dinámico, es la clave de control de cualquier patrón innato de locomoción de cualquier vertebrado(20). Con la locomoción en posición vertical, y sus movimientos cíclicos en los tres planos del espacio, la construcción de la columna vertebral humana no es comparable con la de ninguna de los cuadrúpedos(21). La diferenciación funcional de la compleja musculatura autóctona está en estrecha interconexión con la diferenciación funcional de toda la musculatura del cuerpo, y es responsable del control intersegmentario de la columna vertebral (CV), y por consiguiente, también de los movimientos rotacionales vertebrales que subyacen al giro entre cinturas durante la marcha(22).
Este movimiento de la CV forma parte indisoluble del patrón de locomoción cruzado en coordinación con las extremidades(23). Por tanto, su activación debería tomarse en cuenta en cualquier proceso terapéutico de la marcha. Teniendo esto presente, para entender mejor la naturaleza del patrón cruzado antes es necesario analizar cómo se comporta la CV durante la ontogénesis en los diferentes patrones de locomoción.
2.1 a) El arratre
Es el primer patrón de locomoción y surge a mediados del tercer trimestre. Una locomoción dependiente de los brazos que utiliza como base un patrón ya conocido por el bebe: el patrón asimétrico en un codo. En el arrastre la CV se comporta contra rotando a nivel de la charnela dorso-lumbar, lo cual pertenece al patrón homólogo de locomoción(24). Su duración es corta, no constante y variable en sus formas de expresión.
2.1. b) El gateo
El siguiente patrón de locomoción es el gateo, (finales del tercer trimestre) donde se dan dos formatos en función de la velocidad: (a) con tres puntos de apoyo, más lento, y donde se produce una contra rotación en la charnela dorso lumbar (Figura 2), y (b) con dos puntos de apoyo, más rápido, y donde toda la CV rota en la misma dirección (Figura 3). El gateo, es pues, una locomoción mixta que combina el formato cruzado y homologo (24).
Aunque poco frecuente, en el gateo también puede observarse el patrón homólogo como forma hegemónica de locomoción donde las extremidades del mismo lado se mueven a la vez produciéndose una contra rotación en la charnela dorso-lumbar, igual que en el gateo a tres puntos. Se trata de un comportamiento limitado en el tiempo, ya que no se prolonga más allá del 5º trimestre cuando el bebé se lanza a la marcha bípeda. Entonces, el patrón homologo queda subordinado al patrón cruzado, lo que significa que, aunque dejamos de verlo, su acción se sigue ejerciendo sobre la CV en momentos concretos de la marcha como son los cambios de dirección, cuando nos detenemos, o caminamos muy lento.
Anexo 1: ¿Qué pasa con los niños sanos que no gatean?
Se estima que en torno al 18% de los bebes con un desarrollo sano no gatean, empleando diferentes variantes para sus desplazamientos antes de ponerse a caminar(25). ¿Significa esto que no disponen del patrón cruzado hasta que comienzan a andar? ¿es el patrón cruzado producto del aprendizaje? Las razones por las cuales un bebe se salta la etapa del gateo no están claras, pero eso no implica que carezcan del patrón cruzado antes de caminar ya que está presente en otros patrones básicos que sí deben estar, como la sedestación oblicua que deriva en la sedestación bisquiatica (manos libres), y de forma generalizada en la marcha lateral que los niños realizan apoyándose con las manos en los muebles.
Curiosamente, aquellos que no han gateado de forma ortodoxa antes de caminar lo hacen, sin excepción, posteriormente sin entrenamiento previo. Por lo que puede afirmarse que el patrón cruzado de la marcha bípeda «depura» y corrige cualquier patrón alternativo o sustitutivo que el bebé hubiese fijado como forma de locomoción previo a la marcha. Por esta razón no debe confundirse el gateo con el patrón cruzado, que también puede realizarse con un patrón homologo. Por tanto, carece de sentido el entrenamiento del gateo como requisito necesario para la marcha, ya que los niños sanos que no gatean disponen del patrón cruzado, aunque no lo utilicen para gatear y no presentan más dificultades que los gateadores para caminar en tiempo y forma(26).
Así, con el objetivo en la habilitación de la marcha en AT tiene más sentido centrarse en la identificación de los déficits cinesiológicos del patrón cruzado que comienzan a expresarse a mediados del 2º trimestre con el patrón del apoyo asimétrico en un codo, y que continúan diferenciándose con el volteo (finales del 2 trimestre) y la sedestación oblicua (mitad del tercero), hasta su expresión locomotora con el gateo y la marcha lateral como antecedentes de la marcha libre. A finales del tercer trimestre y principios del cuarto, la gran variedad de patrones posturales y motrices disponibles dejarán al lactante margen de maniobra suficiente para imprimir su carácter en la motricidad. A ello contribuyen factores internos como la personalidad, que le llevan a tomar elecciones según sus preferencias, condicionadas, o no, por disfunciones posturales transitorias que puedan orientar una postura asimétrica «fijada» por el uso, hasta su corrección por la imposición del patrón cruzado en la marcha, y que compartimos con el 95% de los vertebrados terrestres(27).
También los factores ambientales (entorno afectivo y social) jugaran un papel importante en sus elecciones motrices. En consecuencia, es el análisis de la maduración cinesiológica del patrón cruzado durante la ontogénesis y no el gateo (que como forma de locomoción transitoria tan solo es una expresión más del patrón cruzado en la ontogénesis postural) lo que resulta sustancial en la valoración de los déficits motores del niño. De hecho, los niños con diparesia llegan a realizar distintas formas de gateo, lo que no implica que lo ejecuten con la cinesiología propia del patrón cruzado. Con esto no se pretende restar importancia al gateo, por cuanto evidencia la viabilidad y disponibilidad del patrón cruzado para la locomoción bípeda, tan solo ponerlo en el amplio y complejo contexto del desarrollo motor. Como decía el neurólogo Henner, mentor de Vojta: «Haz caso de la cinesiología y solo a través de ella conocerás al SNC»)
2.1. c) La marcha bípeda
En la locomoción bípeda se produce un movimiento de contra rotación entre las cinturas escapular y pélvica, lo cual puede hacer pensar que la CV se comporta del mismo modo al caminar. Sin embargo, esta idea no considera que en la articulación sacroilíaca durante la fase de apoyo monopodal se produce un movimiento de contra nutación haciendo que la cara ventral del sacro se oriente hacia el iliaco de la pierna de apoyo(28), es decir, la columna lumbar tiende a rotar en la misma dirección que la columna dorsal.
En otras palabras, durante la fase de apoyo monopodal la CV rota en la misma dirección, justo cuando se expresa con mayor nitidez el patrón cruzado en la marcha (Figura 4). Una situación análoga a la que vimos en la locomoción cuadrúpeda cruzada en dos puntos de apoyo del gateo. En cambio, en la fase de apoyo bipodal, la columna lumbar se posiciona en la línea media con la columna dorsal girando hacia el brazo que avanza. Se trata de un instante donde se produce un movimiento de contra rotación relativo, un esquema que pertenece al patrón de locomoción homólogo que también se produce en el gateo a 3 puntos.
Luego gateo y marcha bípeda responden a programas biomecánicos análogos en relación al movimiento de la CV. ¿Significa ésto que el gateo es una condición necesaria para desarrollar la marcha bípeda? No, pero si lo es disponer tanto de la cinesiología del patrón cruzado como del homólogo en la CV en coordinación con las extremidades(29).
2.2. El patron cruzado en la terapia Vojta
Dentro de la LR de Vojta es el patrón de la Reptación refleja (RR) (Figura 5), el que mejor representa el patrón cruzado, ya que los apoyos se encuentran predefinidos desde la posición de partida en una diagonal, mientras que la otra realiza el movimiento de avance(30). El análisis de la cinesiología del patrón de la RR revela que la CV gira en la misma dirección, lo mismo que sucede en el gateo cruzado a dos puntos y en la fase monopodal de la marcha(31). Distintos formatos de locomoción con un denominador común: el patrón cruzado, controlado por los mismos circuitos neurales como ha demostrado el neurofisiólogo Volker Diezt(32). Probablemente
Esta estrecha relación de los patrones neurales implicados explicaría la transferencia de la activación del patrón de la RR al patrón de marcha en niños y adultos, sin necesidad de entrenarla de forma específica y además, activada en posiciones en decúbito (33-36). Una vinculación (marcha y RR) que fue investigada por Laufens en pacientes con Esclerosis múltiple, resultando más efectiva para la marcha caminar 7 minutos antes de realizar la TV que su abordaje independiente(37). Combinación confirmada por Reumont en pacientes con lesión medular incompleta (38).
Empleando RMN funcional Hok(39) demostró cómo desde el estímulo en la zona del talón se producía neuromodulación en la Formación reticular pontomedular correspondiente a una función solicitada en la mano contralateral. Una estructura competente en la activación de los GCPs (Generadores Centrales de Patrones). Un hecho que ha sido contrastado utilizando EMG, demostrando la existencia de una secuencia rítmica temporo-espacial compatible con la activación del patrón cruzado en la RR(40,41), análoga, y por tanto transferible a la que se expresa durante la marcha(23).
En consecuencia, con la aplicación terapéutica de las locomociones reflejas innatas es posible estimular de forma refleja y directa a la musculatura autóctona axial, una estructura nuclear en la ejecución de los movimientos rítmicos generados por el GCPs., en relación a las extremidades,y expresados en coordinaciones innatas en la CV (patrón cruzado y homologo), que están presentes en diferentes fases de la locomoción bípeda(42-48)
3. Contenidos cinesiologicos analogos entre la LR y la ontogenesis relacionados con la marcha.
El estudio y análisis de la cinesiología del desarrollo fue consecuencia y no causa del descubrimiento de las locomociones reflejas(24). Así es como Vojta y colaboradores comprobaron que los patrones globales que había descubierto y descrito a lo largo de 18 años de investigaciones contenían los patrones parciales implícitos en el patrón cruzado de la marcha bípeda, incluidos los tres requisitos de toda locomoción: el control postural automático, reacciones de enderezamiento sobre puntos de apoyo y movimiento fásico segmental propositivo(26).
Por tanto, la realización de los ejercicios de la TV con el objetivo de alcanzar, o mejorar la calidad del patrón de marcha, no pretenden la adquisición del volteo o la reptación (como se confunde habitualmente por la denominación de los patrones reflejos descubiertos), si no la activación refleja de los patrones parciales que pertenecen al patrón cruzado de la marcha, y que están ausentes o incompletos en los niños con alteraciones del desarrollo motor.
Estos patrones parciales de la LR, análogos a los patrones parciales que observamos en la ontogénesis (Figura 6), y que más directamente guardan relación con el patrón cruzado de la marcha(28) son:
Extensión axial de la CV,
Retroversión pélvica,
Rotación externa de las articulaciones esféricas,
Diferenciación de la función muscular en el tronco (autóctona de la CV y Core), y en las extremidades, donde se configuran puntos de apoyo en las partes distales.
Patrón cruzado y homólogo en la CV.
Enderezamiento del tronco sobre puntos de apoyo.
Desplazamiento del centro de gravedad.
4. Conclusiones
Los patrones de la LR de Vojta contiene todos los patrones parciales esenciales que pertenecen a la marcha bípeda, patrones preprogramados en el genoma y que tienen su origen en nuestra herencia evolutiva. Su accesibilidad para imprimir en el cerebro del bebé patrones de la ontogénesis ideal que conducen hacia el enderezamiento y la marcha, junto con la facilidad para su reproducción por parte de la familia hacen de la TV una herramienta de uso imprescindible no solo en Atención temprana, también en adultos con daño neurológico adquirido, u otras patologías que comprometen a la marcha.
(Anexo 2: La TV un instrumento de diagnóstico temprano.
La validación de los patrones de la ontogénesis como referencia comparativa para determinar el grado de madurez motora del niño en relación a su edad cronológica ha permitido disponer de un instrumento eficaz para evaluar el progreso con una terapia determinada(49). Cada uno de estos patrones o hito del desarrollo fue deconstruido en sus componentes parciales de modo que Vojta y colaboradores pudieron reconocer e identificar las novedades cinesiológicas que debutaban en cada etapa del desarrollo(23). Resultó que los tiempos de aparición eran muy similares en la mayoría de los niños sanos independientemente de su procedencia. Esta pauta regular apuntaba a una programación genética. La confirmación de esta programación de los patrones posturales llegó con la implementación de las reacciones posturales. Una serie de 7 pruebas diagnósticas que demostraban la regularidad de las respuestas automáticas globales ante la aplicación de determinados estímulos(50). Las mismas respuestas se repetían en edades cronológicas similares, respuestas que se iban modificando siguiendo tiempos regulares desde el nacimiento hasta alcanzar la marcha, y cuyos patrones parciales se correlacionaban temporalmente con los que aparecían en la motricidad espontanea(51). Por esta razón su batería de Test posturales puede determinar la presencia de alteraciones en la coordinación central en cualquier periodo del desarrollo desde una edad muy temprana(52). En caso de observar signos anormales en estos Test, la aplicación temprana de terapia es lo indicado en prevención de que patrones sustitutivos anormales queden fijados por el uso.)
(Anexo 3: Patrones de la evolución.
La programación genética de las respuestas posturales y motrices de las reacciones posturales así como la existencia de tiempos de maduración regulares no solo estaban presentes en nuestra especie, resulta que son compartidas por todos los primates como demostró la primatóloga Hideko Takeshita, aplicando los mismos test a 6 especies de primates diferentes, incluido la nuestra(53). Las diferencias encontradas se relacionan con los matices anatómicos específicos de cada especie (chimpancés y gorilas carecen de flexión dorsal de muñeca) pero sobre todo con los tiempos de maduración en alcanzar cada hito, que se acortan a medida que la especie de primate se aleja más de nuestra línea filogenética. En consecuencia, son los chimpancés los que mayores similitudes presentan en tiempo y forma a las reacciones posturales descritas por Vojta. En otras palabras, los humanos somos los que nacemos más inmaduros entre los primates, lo cual nos brinda un tiempo muy valioso para el aprendizaje y la maduración necesaria para alcanzar el complejo patrón de locomoción bípeda(54).
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