Razonamiento clínico basado en la evidencia coyuntural, frente a la evidencia evolutiva.

El razonamiento clínico es la herramienta que nos orienta y marca la pauta de nuestros procedimientos terapéuticos, algo así como el diagnóstico. Se trata en definitiva de investigar de forma sistemática las causas que subyacen a la patología y actuar en consecuencia(1).

En los últimos años a este procedimiento se le añadido el apellido: basado en la evidencia para justificar que esta fundamentado en la neurociencia más actual, dejando claro que el formato es homologable con el método científico.

No obstante, en mi opinión, aplicado a la fisioterapia habría que incorporar un tercer apellido: Coyuntural.

Se podría pensar que la inclusión de este tercer apellido no es necesario, ya que toda evidencia per se esta sujeta a refutación por las investigaciones venideras, pero en el caso que nos ocupa, (las lesiones de origen neurológico) la conyunturalidad con la que trabajamos es extraordinariamente volátil.

Métodos modernos con razonamientos clínicos muy antiguos

En fisioterapia neurológica algunas de nuestras técnicas y procedimientos más exitosos tienen más de XX siglos de antigüedad. Es el caso de la terapia restrictiva que ya empleaban los egipcios para tratar la ambliopia (ojo vago) tapando el ojo bueno.

El razonamiento clínico lo podríamos resumir del siguiente modo: si quieres que trabaje el ojo malo tienes que obligarle tapando el bueno, ergo, si quieres que trabaje el brazo malo tienes que obligarle impidiendo el uso del bueno…un razonamiento que no necesita fundamentarse en los efectos neuroplásticos para ser igualmente efectiva.

Terapia restrictiva

Caso similar es el tratamiento orientado a tareas, que podemos resumir en una tautología, es decir, entrenar una tarea mejora el patrón implicado en la misma…un razonamiento tan lógico y efectivo como antiguo. La moderna teoría de sistemas viene a decir más de lo mismo. Valga un ejemplo: caminar a ritmo rápido o muy rápido es más eficaz que hacerlo a ritmo lento y con cautela.

Un razonamiento que podíamos traducir como que en una hemiparesia es más eficaz caminar solicitando un control postural automático que implica un ritmo más rápido, que hacerlo de forma más lenta y consciente donde el control cortical domina la acción haciéndola ineficiente(2). También un razonamiento tan intuitivo como poco original.

Y otra revelación más de la neurociencia: la terapia intensiva y frecuente tiene mejores resultados en la función motoriz en una lesión neurológica que quedarse sentado en el sillón o hacer una sesión de fisioterapia semanal de forma poco exigente. Los romanos y espartanos ya lo ponían en práctica para mejorar su rendimiento en el campo de batalla.

Recientemente el concepto Bobath a descubierto el papel de las neuronas canónicas en la función de agarre, las cuales se activan cuando vamos a coger un objeto cercano(3). Por tanto, trabajar los alcances con el brazo parético situando el objeto a coger a una distancia cercana, es mejor que hacerlo sin objeto presente o colocando éste a una distancia inalcanzable.

Y me pregunto ¿alguno de nosotros intentaría un alcance al aire porque sí, o cuando es consciente que es imposible alcanzarlo? ¿Hacia falta este descubrimiento de la neurociencia para aplicar el sentido común al razonamiento clínico?

Todo indica que los descubrimientos de la neurociencia busca guiarnos en nuestras acciones terapéuticas hacia el camino del sentido común, el que llevamos aplicando cientos de años atrás, y que ahora en muchos aspectos intentamos reinventar con un formato más complicado y sofisticado.

Razonamiento clínico basado en la evidencia coyuntural & razonamiento clínico basado en la evidencia evolutiva

Que muchos de los descubrimientos y conocimientos científicos actuales que aplicamos a la rehabilitación del daño neurológico serán refutados, ampliados o modificados (algunos confirmados) a corto y medio plazo no es materia de discusión. Ante esta lógica incertidumbre la pregunta sería ¿existen parámetros intemporales…pilares sólidos sobre los cuales construir nuestro razonamiento clínico?

Antes de responder a esta cuestión intentaré mostrar el camino que me gustaría transitar con una frase que recoge el pensamiento de este Post:

En cualquier fenómeno biológico origen, estructura y función son aspectos inseparables.

Su autor es el eminente antrópolo y Anatomista funcional de la Universidad de Ohio, Owen Lovejoy, director del Instituto Matthew Ferrini para la Investigación Evolutiva Humana(4).

Así, el origen de las funciones posturales y motoras nada se tienen en cuenta en el razonamiento clínico del paciente adulto, más preocupado por el arduo y frustrante intento de comprender la neruofisiología implicada en cada gesto motor. Parece que estamos más interesados en detenernos en mirar el dedo (neurofisiología) cuando origen, estructura y función nos señalan la luna.

Tal vez, más que buscar respuestas que aún no estamos preparados para dar, podríamos comenzar haciendo las preguntas correctas:

¿Cual es el periodo de nuestra vida que da origen, estructura y función a nuestra motricidad de adultos?

La ontogenesis postural (OP)

Se trata del periodo que comprende desde el nacimiento hasta alcanzar la locomoción característica de nuestra especie en torno al año de vida descritos por el neuropediatra Checho Vaclav Vojta(5). Los patrones adquiridos de forma geneticamente pre-establecida en interacción con el entorno serán aquellos que emplearemos como adultos el resto de nuestra vida. Este periodo da origen a los patrones motores básicos de nuestra especie(6).

Items clave en la ontogenesis postural

Durante el neurodesarrollo, la función viene a ser el programa que sabe que hacer con la estructura, algo así como el manual de instrucciones para mover con éxito el esqueleto. En términos informáticos sería el software mientras que la estructura sería el hardware. Un tema que inevitablemente arrastra al clásico debate en la ciencia evolutiva:

¿Qué fue primero, la estructura o la función?

Cierto es que nacemos con una estructura predeterminada geneticamente, la cual determina y condiciona las funciones posturales y motrices (igualmente predeterminadas), del mismo modo que una disfunción en el programa motor (congénita o adquirida) provocará alteraciones en la estructura, y no solo a edades tempranas, a cualquier edad.

Estructura y función, son pues, dos caras de la misma moneda que solo pueden explicarse desde su origen. No podemos ignorar que como afirma el gran paleontólogo Sthepen Jay Gould, en el origen ontogenético de nuestra motricidad reside toda la información de nuestro pasado evolutivo. Nuestra genética porta la trazabilidad que hemos transitado hasta lo que somos en la actualidad(7).

En consecuencia, en rehabilitación motora no podemos pretender “reparar” al hombre/mujer adulto sin comprender como se han ensamblado sus diferentes patrones hasta llegar a la marcha y función manual, de forma similar a la que un mecánico de coches necesita conocer como fue montado y ensambladas sus partes.

Siguiendo esta linea, mientras en rehabilitación apenas vamos conociendo algunas nociones parciales sobre como funciona el SNC, sabemos practicamente todo sobre como ensamblamos nuestra motricidad desde el nacimiento hasta la marcha.

Recuerda: en nuestra evolución la función es la que da sentido a la neurofisiologia, no al revés!!

Pero lamentablemente en la rehabilitación del paciente adulto se impone que niño y adulto son entidades radicalmente diferentes (niño reactivo & adulto proactivo), basicamente porque la gran mayoría de los procedimientos y técnicas demandan la colaboración activa y racional del paciente para la ejecución de ejercicios, muchos de ellos carentes de sentido en las ADV. Algo que solo es aceptable desde la imposición de la razón… el niño queda fuera.

El razonamiento clinico basado en la evidencia de la ontogenesis postural (OP)

Recientemente escribí un Post titulado: La ontogenesis postural del bebe aplicada al paciente adulto, donde trataba de explicar que la OP nunca se deroga, no caduca y nos acompaña en todos los gestos motores que hacemos cada día hasta el final de nuestros días. De adultos todas nuestras habilidades motoras emanan directamente de este periodo o se construyen y elaboran a partir de ellas, como dar volteretas en el aire o hacer el pino.

La ontogenesis postural siempre esta presente en la motricidad del adulto

Sin embargo, a día de hoy aún se cuestiona la existencia de la OP como un proceso pre programado geneticamente en interacción con el entorno. De hecho, la prestigiosa teoría de sistemas dinámicos entiende que la OP es un proceso mediado por la experiencia(2). Desde este enfoque la dotación genética se circunscribe al conjunto de reflejos primitivos neonatales.

El argumento principal de esta teoria contra la ontogenesis postural pre-programada está en la falta de constancia en la aparición de los hitos motores durante el desarrollo en el primer año de vida, como es el caso del gateo. En este Post no me voy a detener en explicar los errores de esta teoría en éste u otros aspectos, de modo que remito a los lectores interesados a leer esta entrada: La ontogenesis postural desde dos enfoques diferentes: teoria de sistemas&Vojta

La ontogenesis postural: standar universal

¿Cual es la medida para determinar la madurez postural y motora de un adulto? Para la marcha existen numerosos test y pruebas que nos indican si la velocidad esta en valores estadisticamente normales, si existe riesgo de caidas, pruebas que determinan la eficacia de nuestro equilibrio. Para la función del miembro superior hay decenas de test diferentes.

¿Determinan éstos u otros test la madurez motora de un adulto? Los test son medidas arbitrarias que recogen fielmente un instante de la situación del paciente. Muy útiles para objetivar de los resultados de un estudio, pero no nos dicen nada del origen de todas esas funciones o habilidades.

Responderé a esta pregunta formulando otra: ¿donde esta el origen de la motricidad característica de nuestra especie? recuerden origen, estructura y función son inseparables.

De ahí que la ontogenesis postural constituya la medida universal del grado de madurez de nuestra especie con independencia de la edad. Parafraseando a Protagoras, para el Hombre el niño es la medida de todas las cosas (y añado yo) relacionadas con su motricidad esencial.

El razonamiento clínico basado en la Ontogenesis Postural (OP)

En la valoración de la motricidad de un paciente adulto, siguiendo la OP, se determina en primer lugar el ítem del neurodesarrollo más maduro conservado tras la lesión en dos vertientes: la locomoción y la extremidad superior (ES).

En cuanto a la locomoción, el apoyo monopodal sería el ítem más alto (4 años), e implica que el paciente adulto, ademas, de caminar puede subir escaleras sin ayuda de las manos.

En la ES, se valoran dos aspectos: la movilidad fasica global (7,5 meses) y la función de apoyo sobre las manos (6 meses). En cuanto a la función prensora la pinza termino-terminal o tenaza aparece a los 9 meses, y el movimiento discriminativo de los dedos a los 3 años. Hablamos de valores cuantitativos.

Lo siguiente es valorar la calidad (el Cómo) en la ejecución del patrón más alto que el paciente adulto pueda realizar. Si tiene marcha, se analizan las constantes que se desvían de la normalidad (inclinación lateral del tronco, anteversión, etc). Además, en el análisis de la locomoción observaremos especialmente los tres parámetros universales que debe presentar toda locomoción descrita por Grillner(8):

  • Control automático de la postura, nos informa del equilibrio.
  • Descripción de los apoyos y de las reacciones de enderezamiento.
  • La calidad del movimiento fasico segmental, es decir, la posibilidad de realizar movimientos disociados en cada una de las articulaciones

Con esta información la siguiente pregunta es:

¿Qué patrones parciales de la OP faltan o son deficitarios en la locomoción y la función de la ES?

Suele ser habitual que falten en mayor o menor medida los siguientes:

  • el alineamiento de la CV en su eje axial,
  • las escapulas sostenidas hacia la CV,
  • la rotación externa de las articulaciones esféricas,
  • la retroversión de la pelvis,
  • la pro-supinación segmental,
  • la flexión dorsal de las articuaciones distales (tobillo y muñeca),
  • el despliegue de los metas en manos y pies, etc.

Siguientes preguntas:

¿En el seno de que patrón global maduran cada uno de estos patrones parciales durante la OP? Esta pregunta sirve para situarnos mentalmente en el item/s del neurodesarrollo que contiene el patrón parcial que necesitamos.

¿Es posible activar estos patrones patrones parciales perdidos total o parcialmente recurriendo a la programación geneticamente predeterminada en mis pacientes adultos?

La terapia Vojta en adultos

Si hablamos que la OP nunca se deroga, el acceso a los patrones que forman la OP (de forma refleja) debería ser igual para niños y adultos. Y así es, como lo muestran los estudios realizados en adultos con resonancia magnética funcional (9,10).

El neuropediatra Checo Vaclav Vojta descubrió (que no inventó) de forma empírica una manera de acceder a estos patrones de la OP. Una especie de código de entrada aferencial formado por la combinación de posturas con relaciones angulares concretas, junto con la estimulación de determinadas zonas del cuerpo (11).

Postura de inicio y zonas de estimulación del patrón de la reptación refleja

Vojta identificó que cada una de las piezas que formaban ese extraño puzzle que representaban los patrones globales que había descubierto y a los que denominó Locomoción refleja (LR), tenían su homologo en algún ítem de la OP: bien en el patrón de apoyo en codos, bien en el gateo, bien la sedestación oblicúa etc. Resulta que sus raros patrones y la OP estaban estrechamente vinculados a través de sus componentes parciales (6).

Los patrones de la LR contienen los patrones parciales que integran los items claves del desarrollo.

Teniendo presente esta información ahora podemos retomar el razonamiento clínico anterior, donde ya solo queda identificar los patrones parciales que faltan o están alterados en la marcha de nuestro paciente (retroversión , extensión axial de la CV, rotación externa etc), a qué patrón o patrones de la ontogenesis postural pertenecen, y buscar sus homólogos en alguno de los patrones descubiertos por Vojta.

El resto es sencillo, solo hay activar al paciente en el patrón global de la RR y/o VR para extraer de ellos los patrones parciales que necesita nuestro paciente.

Es decir, acudimos a los patrones genéticos originales para activar la función normal responsable, a su vez, de mantener la estructura en sus parámetros ideales.

Recuerden, origen, función y estructura son aspectos inseparables.

En resumen, no se trata de descartar el conocimiento volátil y sesgado que nos ofrece la neurociencia en nuestro razonamiento clínico, si no de interpretarlo bajo la perspectiva de la evidencia intemporal que representa la evolución humana.

Bibliografia

1. Forero Nieto, S., Diaz Castillo, L., & Rodríguez Ibagué, L. (2010). Razonamiento Clínico en Fisioterapia. Revista Colombiana De Rehabilitación9(1), 44-52. https://doi.org/10.30788/RevColReh.v9.n1.2010.207.

2. Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott. (1995). Control Motor. Williams & Wilkins.

3. Marco Iacoboni. Las neuronas espejo: empatia, neuropolitica, autismo, imitación, o de como entendemos a los otros. 2009. Ed. Katz.

4. Lovejoy, C. O. (1988). Evolution of Human Walking. Scientific American, 259(5), 118–125. doi:10.1038/scientificamerican1188-118.

5. Vojta V, Schweizer E. El descubrimiento de la motricidad ideal. Ediciones Morata 2011.

6. Vaclav Vojta. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Paideia 1991.

7. Gould S,J (1977). Ontogeny and Phylogeny. Cambridge MA: Harvard Univ.

8. Griller S, Buchanan J, Kallen P, Brodin L. 1988. Neural Control of locomotion in lower vertebrates. In: Cohen AH, Rossignol S, Grillner S, (Eds) Neural control of rhythmic movements in vertebrates, 1-40. New York.

9. Hok P, Opavský J, Kutín M, Tüdös Z, Kaňovský P, Hluštík P. Modulation of the sensorimotor system by sustained manual pressure stimulation. Neuroscience. 2017 Apr 21;348:11-22.

10. Sanz-Esteban I, Calvo-Lobo C, Ríos-Lago M, Álvarez-Linera J, Muñoz-García D, Rodríguez-Sanz D. Mapping the human brain during a specific Vojta’s tactile input: the ipsilateral putamen’s role Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(13):e0253.

11. Vojta V. Peters A. El principio Vojta. Springer-Verlag Ibérica 1995.

Acerca de Evolución humana y Terapia Vojta

Este Blog nace de la fusión de dos materias aparentemente independientes: La evolución de nuestra especie y la terapia Vojta en calidad de contenedor de los "fósiles" de la función motriz, como son los patrones de Locomoción Refleja descubiertos por Vojta. Contemplar estos patrones bajo el prisma de la evolución, y viceversa, constituye el propósito de este Blog.
Esta entrada fue publicada en Sin categoría y etiquetada , , . Guarda el enlace permanente.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Salir /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Salir /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Salir /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Salir /  Cambiar )

Conectando a %s