En rehabilitación neurológica nada tiene sentido si no es a la luz de la evolución

dobzankyEl título de esta entrada tiene su origen en la frase del gran genetista americano de origen ruso Theodosius Dobzhansky, uno de los padres de la teoría sintética de la evolución, más conocida como neo-darwinismo (1). Literalmente dice:

En biología nada tiene sentido si no es a la luz de la evolución.

Considerando al ser humano como organismo biológico resultaría difícilmente discutible que cualquier hecho que afecte a éste, como es un daño neurológico, no encaje en su frase en sustitución de la palabra “biología”.

Por ello, si sustituimos “biología” por “rehabilitación neurológica” cobra todo el sentido al considerar nuestra motricidad y las estructuras neurales que la expresan, como un producto incuestionable de la evolución:

                En rehabilitación neurológica nada tiene sentido si no es a la luz de la evolución.

Dobzhansky pretendía plantear que en el estudio de cualquier fenómeno biológico había que tomar en consideración la investigación de sus orígenes como un aspecto clave para comprender los hallazgos observados. De lo contrario, estamos avocados a una interpretación descontextualizada y probablemente sesgada de los resultados.

¿Estas consideraciones serían aplicables a la rehabilitación neurológica? Indudablemente. Sin embargo, la fisioterapia actual nos demuestra que es perfectamente posible realizar nuestras terapias físicas con éxito dejando de lado CÓMO surge esa forma de operar de nuestro SNC.

¿Qué aporta al fisioterapeuta conocer las transiciones motoras en nuestra linea filogenetica?

Nos ayuda a comprender la génesis sobre el COMO surge esa forma especifica de movernos que nos identifica como especie, sintetizada e integrada (que no recapitulada) en el desarrollo motor propio de nuestra especie desde nuestro nacimiento hasta alcanzar la marcha libre. La compleja circuiteria neural que esta detrás de nuestra motricidad es la expresión biológica (derivada de su lectura genética) de las capacidades y habilidades que nos hemos dotado a lo largo de la evolución por selección natural.

En otras palabras, para el fisioterapeuta y sobre todo para nuestros pacientes sería, en mi opinión, más práctico y útil estudiar cómo se expresa la neurofisiologia en la postura y movimiento humano que el propio estudio de la neurofisiologia en sí misma. No debemos olvidar que la neurofisiologia de nuestro comportamiento motor ha sido, y es, consecuencia y no causa de nuestra caracteristica motricidad.

La terapia restricitiva, que consiste en bloquear el uso del lado sano (o mejor dicho el menos afecto) en una hemiparesia para obligar a utilizar el lado más afecto, ha demostrado que puede reorganizar las conexiones entre neuronas para recuperar, en gran medida, la función motora perdida.

Es decir, la neurofisiologia sirve a la función, NO al revés.

aaaaaaaa_jpgDe esto no debe interpretarse que pretendo dar la espalda a comprender la complicada neurofisiologia de estos procesos motores, al contrario, nos servirán, en el futuro, para entender mejor las “bambalinas” de la cinesiologia… de la función humana, y porque no, abrir lineas de investigación que incidan sobre la fisiología neural dañada para corregir conexiones aberrantes (Tinitus, dolor neuropático) o mejorar funciones cognitivas, orales o motoras. La neuromodulación es un ejemplo prometedor de ello.

Sin perder de vista los avances que este conocimiento pueden aportarnos no debemos dejarnos distraer de lo esencial, como expresó el eminente neurólogo Checo Emil Henner:

                   “El movimiento es el lenguaje en el que se expresa el SNC”

y añadía, a modo de recomendación para las siguientes generaciones de neurólogos:

        “Haz caso de la cinesiologia y solo a través de ella conocerás al SNC”

El profesor Henner, hablaba de esto en los años 50, razón por la cual muchos criticos consideran ideas superadas, conceptos del pasado sin base en la actualidad.

Y tienen parte de razón… fundamentalmente en la parte que alude al pasado, porque en nuestra especie la neurofisiologia que sustenta nuestra actual locomoción tiene al menos 7 millones de años hasta el momento presente, y aunque es aventurado afirmarlo (por las posibilidades que ofrece las tecnologías de manipulación genética), me atrevo a decir que también estará vigente durante algunos millones de años más.

Afirmar que estos conceptos (cinesiologia, ontogenesis postural) carecen de base es tanto como negar nuestra propia evolución sometida al inescrutable cribado de la selección natural.  Pero algunos sectores de la fisioterapia parecen más preocupados en zambullirse en descifrar e interpretar las complejas redes nerviosas que soportan muestra motricidad, por encima de considerar su producto resultante: la cinesiologia especifica de nuestra especie emanada de la ontogénesis postural.  

En resumen, y como se deduce de la cita de Henner: Si la cinesiologia nos señala la luna no deberíamos ocuparnos en mirar el dedo.

La ontogenesis como fuente de conocimiento del fisioterapeuta

Entender la ontogenesis desde un punto de vista evolutivo transciende al simple conocimiento de nuestro desarrollo motor como especie, ya que nos brinda respuestas a muchos porqués que serán claves para comprender que pasa en nuestra motricidad cuando acontece un accidente neurológico:

  • El por qué de nuestro nacimiento tan temprano e inmaduro, que nos da la oportunidad única de saber como acontece el proceso de maduración motora.
  • ¿Por qué tardamos más tiempo que cualquier otro primate en alcanzar nuestra independencia motora? ¿Qué ventajas nos brinda este retardo?
  • ¿Por qué nuestra pelvis esta configurada para la bipedestación desde el útero materno? La estructura determina la función, pero ¿qué pasa con la estructura cuando la función no se desarrolla en los parámetros establecidos tras un daño congénito en el niño o el daño adquirido de adultos?
  • ¿Por qué nacemos con una cifosis general para posteriormente desarrollar esas “extrañas” curvas en nuestra espalda? ¿como afecta este conocimiento a nuestra comprensión de la patología y en consecuencia al manejo terapéutico?
  • ¿Por qué la función de nuestras manos está directamente relacionada con nuestra postura bípeda?
  • ¿Por qué nuestros pies no tienen el arco plantar formado al nacimiento?
  • Y ¿por qué la patología neurológica recuerda en muchos aspectos las etapas más inmaduras de nuestro desarrollo? reclinación, rotación interna de las articulaciones esféricas, protacción de hombros, anteversión pélvica…

La evolución humana nos ofrece el marco adecuado para responder a estas preguntas, respuestas que sin duda, nos ayudan a entender mejor la naturaleza de nuestras intervenciones como fisioterapeutas, sobre todo en el ámbito neurológico.

La evolución humana esta muy presente en la fisioterapia

En esta entrada voy a describir tan solo aquellas metodologías que de una u otra manera han sustentado sus teorías, acertada o equivocadamente, sobre los cimientos de nuestra herencia genética.

1. Método Doman

El intento más explícito de relacionar fisioterapia y evolución es la terapia conocida como método Doman o Filadelfia. Una  experiencia llevada a cabo por el fisioterapeuta  Glenn Doman y el psicólogo Carl Delacato que desarrollaron un enfoque para el tratamiento de niños con lesión cerebral en los años 60, basadas en las ideas del neurofisiólogo Temple Fay , (jefe del Departamento de Neurocirugía de la Temple University Medical School y presidente de la Sociedad Neurológica de Filadelfia).

Fay, profundamente influenciado por las teorías del naturalista Alemán Ernst Haeckel (1834-1919), creía que el cerebro infantil se desarrolla tal y como se da en la evolución de las especies, es decir, a través de etapas de desarrollo similares a un pez, un reptil, un mamífero (todos ellos en su estadio adulto) y, finalmente, un humano (2).

Esta idea, resumida en la famosa frase «la ontogenia recapitula la  filogenía», o también conocida como la «teoría de la recapitulación», fue  refutada por completo por un contemporáneo suyo, el embríologo ruso Ernst Von Baer; aunque la penetración de las equivocadas ideas de Haeckel fue de tal magnitud en su época, que incluso hoy en día la terapia basada en sus planteamientos aún permanece tristemente vigente.

Según este método, el entrenamiento pasivo de la locomoción “recapitulando” las diferentes etapas evolutivas de locomociónes ancestrales: arrastre (etapa reptialiana), gateo (etapa cuadrúpeda), braquiación (etapa arborícola) y marcha (etapa bípeda) tiene un efecto terapéutico. Sin duda, un entrenamiento intensivo, como demanda esta terapia a nivel locomotor, (en caso de que fuese activo, NO pasivo), podría tener eficacia, aunque no por las razones que justifica este método, sino por la práctica física en sí misma, como justifican los estudios sobre neurofisiologia del ejercicio, o de la moderna teoría de sistemas (3).

2. Teoría refleja/jerárquica de Sherrington y Magnus,

En su momento (principios del siglo XX) arrojó nueva luz al conocimiento de la neurofisiología, y ha sido un claro ejemplo de cómo desde el estudio del comportamiento motor innato (y por tanto genético) y el estudio del neurodesarrollo se han materializado distintas metodologías fisioterapéuticas. Entre las terapias que con mayor o menor éxito las llevaron a la práctica estan: Bobath y Le Metayer.

De las cuales el concepto Bobath es la de mayor penetración en las salas de fisoterapia y la que mayores transformaciones ha sufrido desde sus inicios, hasta el punto de resultar practicamente irreconocible en relación a sus planteamientos iniciales(4). Mientras que sus seguidores hablan de una transformación en línea con los nuevos avances en neurofisiología, sus detractores hablan de insolvencia científica y de fundamentos inestables.

En la teoría de Sherrington, tanto los reflejos medulares (segmentales) como las reacciones reflejas (globales) constituyen, a partir de las aferencias sensitvo-sensoriales, la primera línea de “batalla” del control motor; “soldados” integrados en un complejo y jerárquico ejército que cumplen órdenes superiores, aunque con capacidad de actuar de forma autónoma a cualquier edad y en determinados supuestos, como retirar el pie de una chincheta, o parpadear ante un objeto que se viene a los ojos, entre otros.

Capitulo aparte merecen los llamados reflejos primitivos, que son los que presentan los bebés y cuyo principal objetivo es garantizar la supervivencia en una fase muy inmadura y dependiente, como el reflejo de succión o el de prensión, un recuerdo de nuestro pasado como primates peludos arborícoras y que permitía el agarre al pelaje de la madre.

A menudo la bibliografía habla de la desaparición de algunas de las reacciones reflejas (como el Moro, Galant o los reflejos prensores) a medida que el SNC del niño va madurando, y no de su integración en circuitos más complejos. Algunos de ellos volverán a recuperar su visibilidad tras un daño neurológico adquirido en la edad adulta.

Eso sí, la “regresión” no acontece con la nitidez del periodo neonatal puesto que numerosas capas de circuitos se han superpuesto con la madurez del SNC, enmascarando en mayor o menor medida sus contenidos originales. El empleo de estas respuestas reflejas ha sido utilizada por algunas metodologías con fines terapéuticos como es el método Brunnstrom (5).

3. El principio Vojta

La tercera de las transferencias de la herencia evolutiva a la sala de fisioterapia es el Principio Vojta (6), que  suele agruparse erróneamente al grupo de la teoría refleja/jerárquica posiblemente porque su “principio activo” (la Locomoción refleja) comparte uno de sus apellidos: reflejo, aunque en este caso no en el sentido de respuesta segmental, sino de respuesta automática, y por tanto, no voluntaria.

La coincidencia en uno de sus nombres (refleja) es prácticamente la única similitud con la teoría de Sherrington, ya que nada tienen en común. Como aspecto diferencial, el principio Vojta no partió de ninguna teoría, sino de un descubrimiento: Los patrones de Locomoción refleja, que como sucede en toda locomoción tiene integrados todos los niveles de coordinación de los reflejos medulares.

Además, la Locomoción refleja explica la existencia de una preprogramación genética de nuestra motricidad que predispone en nuestra especie a la adquisición, entre otras habilidades, de la motricidad fina y la locomoción bípeda. En palabras de Vojta, la Locomoción refleja:

                   “es el reservorio de los patrones parciales del desarrollo motor normal hasta la locomoción bípeda autonoma.”

El descubrimiento de estos patrones innatos dieron la pista para la investigación pormenorizada del desarrollo motor desde el nacimiento hasta la marcha libre, (periodo conocido como ontogénesis postural) y el establecimiento de relaciones análogas entre estos patrones parciales y los descubiertos, descritos y analizados en la Locomoción refleja.

4. La teoría de sistemas dinámicos.

La Teoría de los Sistemas Dinámicos ve el desarrollo motor como el resultado de la cooperación de una serie de subsistemas, donde las experiencias con el entorno juegan un papel preponderante en relación a los programas motores que están subordinados a la experiencia. En este contexto el SNC tan solo es una pieza más dentro del proceso del que forman parte múltiples sistemas que interaccionan entre sí, y donde los procesos cognitivos resultan decisivos.

En esta teoría la herencia genética motora se circunscribe a un conjunto de reflejos primarios donde la existencia de una pre-programación motora innata a lo largo del primer año de vida (al margen de la experiencia) no solo es ignorada, si no que es sistemáticamente negada.

El argumento principal de esta negación es que el desarrollo motor de los bebes (la ontogenesis postural) no sigue una pauta preestablecida por igual en todos ellos, como entienden que debería suceder si dicha programación fuese real. El gateo suele ser el ejemplo que demuestra tal afirmación, ya que es sabido que su presencia en la población normal no excede del 70% de los casos. De ahí, la cuestión lógica que se plantean en esta teoría: si hubiese una pre-programación genetica ¿cómo se justifica esta ausencia?

Lamentablemente el error de las autoras de esta teoría (Cook y Woollacott) es precisamente dar la espalda a nuestro pasado evolutivo ignorando un concepto básico de la neurofisiologia motora que podemos sintetizarlo en la frase del eminente neurofiologo Wolker Dietz:

                      “La locomoción bípeda y cuadrúpeda comparten mecanismos comunes de control neuronal espinal”

Es decir, desde un punto de vista neurofisiologico el gateo es tan solo una expresión del patrón cruzado que tienen disponible todos los niños sanos desde principios del tercer trimestre (recuerden que el gateo aparece, cuando lo hace, a finales del tercero o principios del cuarto). Que los niños lo ejecuten o no lo hagan, dependen de muchos factores, tanto intrínsecos (personalidad, cognición…), como extrínsecos (entorno familiar y social, estímulos, ambiente…), pero se da la circunstancia de que una vez alcanzada la marcha, en torno al año, el gateo surge en todos los niños NO gateadores como por “arte de magia”.

gatear¿Cómo es posible? a la edad del gateo hay niños que deciden no utilizar su patrón cruzado para la locomoción, porque lo usan para otros menesteres como para ponerse de pie, caminar de lado y/o caminar de frente. Otros, que por causas muy distintas (asimetrías, preferencias, hábitos) comienzan a usar variantes del patrón cruzado (rodilla y pie, gateo de semilado, etc.)  fijando en consecuencia dicha variante hasta llegar a la marcha. Entonces, el patrón cruzado es depurado en su forma genética ideal y el gateo, en su forma ideal, se impone de forma inexorable… sin excepción!! 

Esta distorsión de la ontogenesis postural que presenta la “moderna” teoría de sistemas no es la única. Si estan interesados pueden consultar una larga lista en el siguiente enlace:

https://terapiavojtayevolucion.wordpress.com/2016/01/25/la-ontogenesis-postural-desde-dos-enfoques-diferentes-teoria-de-sistemas-vojta/

Pero el principal error de esta teoría, y de otras aplicadas en la rehabilitación de personas con daño cerebral, no es otro que dar la espalda o mal interpretar, que en la rehabilitación neurologica, como en la biología, nada tiene sentido si no es a la luz de la evolución.

Bibliografía

1. Theodosius Dobzhanky. Biology, Molecular and Organismic. American Zoologist 1964.

2. https://es.wikipedia.org/wiki/Ernst_Haeckel.

3. Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott. (1995). Control Motor. Williams & Wilkins.

4. Bertha Bobath. Actividad postural refleja anormal causada por lesiones cerebrales. Panamericana Editorial Médica.

5. Armenta Peinado JA. Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico del paciente hemipléjico adulto. Fisioterapia 2003. (25): 40-48.

6. Vojta,V. El Principio Vojta. Springer-Verlag Iberica. 1992.

 

Acerca de Evolución humana y Terapia Vojta

Este Blog nace de la fusión de dos materias aparentemente independientes: La evolución de nuestra especie y la terapia Vojta en calidad de contenedor de los "fósiles" de la función motriz, como son los patrones de Locomoción Refleja descubiertos por Vojta. Contemplar estos patrones bajo el prisma de la evolución, y viceversa, constituye el propósito de este Blog.
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