La neurorehabilitación de la mano desde la locomoción refleja

manos8Resumen:

La recuperación de la función de la mano es uno de los aspectos más importantes para los pacientes que han sufrido las secuelas de un daño neurológico. Actualmente existen numerosos procedimientos terapéuticos orientados a su rehabilitación que cuentan con evidencia científica como es la terapia restrictiva. Sin embargo, la disfunción de la extremidad superior tiene un impacto en todo el conjunto que no siempre se tiene en consideración.

La terapia de locomoción refleja es un principio de tratamiento donde la mano  es activada con los contenidos cinesiológicos presentes en la ontogénesis postural normal dentro de un contexto postural global que puede ser, como muestran los estudios realizados, un instrumento terapéutico eficaz en el proceso de rehabilitación. En este Post le invito a observar este aspecto de la rehabilitación desde un enfoque diferente que espero contribuya a enriquecer su visión de la materia.

Palabras clave: neurorehabilitación, ictus, mano, Vojta

1.Introducción

Tras un Ictus las secuelas para la mano suelen ser más complejas de recuperar que las que afectan al miembro inferior. Además, se da la circunstancia que mientras ambos pies son necesarios para caminar haciendo un uso constante de la pierna afecta, (ayudando a una rápida integración sensorial)  no sucede lo mismo en el miembro superior. Al disponer de otra mano util el paciente no se ve forzado a usar la afecta, por lo que sufre un rápido deterioro en su representación somatosensorial en el córtex, que se suma a la ya existente por la propia lesión(1).

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Terapia restrictiva

Precisamente sobre el empleo forzado de la mano afectada se basa la terapia restrictiva, consistente en privar de sensibilidad y movimiento la mano sana para obligar al uso de la afecta, estimulando con ello la aparición de nuevas sinapsis en la corteza ipsilateral(2). Aunque puede haber un componente consciente (sobre todo en adultos) son las emociones expresadas fisicamante mediante la motivación, el instinto y la necesidad el factor subyacente de sus resultados terapéuticos.

En una línea similar, la terapia en espejo basada en el descubrimiento de las neuronas espejo por Rizzolati ha demostrado un alto nivel de evidencia como refleja una revisión sistemática de Perez-cruzado(3). Su acción se desarrolla de forma subcortical por medio del engaño que proporciona la aferencia visual en el hemisferio dañado.

En su versión consciente otras terapias conocidas por su especialización en el tratamiento de la mano y la extremidad superior como es Perfetti han mostrado resultados negativos en estudios controlados(4). Capítulo aparte merecerían los tratamientos con dispositivos robóticos, realidad virtual, implantes  electrónicos, ortesis inteligentes, EEF, fármacos (TB), punción seca, acupuntura etc, que han mostrado buenos resultados como procedimientos coadyugantes o complementarios(5-7). De ello podemos extraer que el  mayor grado de evidencia científica lo forman las terapias manuales y procedimientos complementarios que  actúan de forma subcortical o automática.

2. La locomoción refleja de Vojta

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Imagen del ECA sobre la activación refleja de la mano desde la zona pectoral

La terapia de locomoción refleja de Vojta, por sus características, podría ser encuadrada dentro de este grupo de terapias automáticas o subcorticales. Aunque su nivel de evidencia como terapia manual aún no es comparable con la terapia restrictiva o de espejo, los estudios realizados en niños y adultos arrojan resultados interesantes.

Así un trabajo de Sanchez de Muniain (8) midiendo la variable presión manual ofreció resultados significativos (p<0,05) en un estudio controlado con 415 niños con parálisis cerebral.

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Paciente con tetraparesia de origen medular en 1ª fase del volteo reflejo

En otro estudio con 42 sujetos sanos y con un diseño ECA ciego, Perales (9) comprobó mediante EMG el efecto sobre el binomio muñeca/mano (flexión dorsal+desviación radial+extensión de los dedos+abd) estimulando la zona pectoral en el patrón del Volteo reflejo.

Otros estudios de casos clínicos en adultos apoyan estos datos en pacientes crónicos con tetraparesias de origen medular(10), hemiparesias(11,12), esclerosis múltiple(13), o paralisis cerebral adultos(14), donde entre otras variables se ha comprobado mejoras en la función de la mano con la aplicación de la LR.

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Paciente con hemiparesia en 2ª fase del volteo reflejo

La zona Pisiforme

Mi interés en esta materia me ha llevado a realizar  investigaciones sobre otras zonas desde las cuales activar los patrones segmentales de la mano, ya que en muchas ocasiones las zonas disponibles se hallaban bloquedas o no conseguía la activación necesaria.

Estas investigaciones, tanto en sujetos sanos como en pacientes neurológicos,  dieron como resultado el hallazgo de la zona Pisiforme, la cual se encuentra descrita en un artículo científico(15) y un Post que pueden consultar en el siguiente enlace: https://terapiavojtayevolucion.wordpress.com/2016/03/19/lastima-no-hablar-checo/. No obstante, esta zona aún no esta reconocida como parte de las zonas oficiales.

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Secuencias del articulo sobre la zona pisiforme

Por otra parte, nuevos trabajos desde el ámbito de la neurociencia comienzan a facilitar la comprensión de los fundamentos neurofisiológicos de la locomoción refleja, en concreto su relacion con la función discriminativa de los dedos de la mano.

Me refiero al reciente estudio de Hok(16), con nivel I de evidencia, donde ha conseguido mediante RMNf determinar las áreas de coordinación de esta función (movimiento discriminativo de los dedos), así como el efecto modulador que el patrón de la Reptación refleja tiene sobre la estructura principal que controla este movimiento: La formación reticular pontomedular.

No obstante, a pesar de los resultados aportados todavía son necesarios nuevos estudios para afirmar la superioridad en eficacia y/o eficiencia de la LR en relación a otras como es la terapia restrictiva. Asimismo sería interesante determinar el espectro de patologías que interesan a la función de la mano susceptibles de ser tratadas eficazmente, además de la hemiparesia, donde se encuadran la terapia restrictiva y de espejo.

2.1 ¿Por qué continuar investigando la terapia de LR?

Con una oferta terapéutica tan variada y con terapias que ya han demostrado eficacia a nivel clínico y científico, las razones principales son:

  • La validez de unos procedimientos probados no excluye la existencia de otros que puedan superarlo en eficacia y/o eficiencia de forma independiente o en combinación con los ya existentes.
  • La terapia Vojta a mostrado resultados clínicos promisorios que incitan continuar explorando en esta línea con estudios con mayor tamaño muestral y diseños ECA.

2.3 ¿Qué puede aportar la locomoción refleja de Vojta en esta materia?

Actualmente las terapias empleadas en la neurorehabilitación de la mano tienen un marcado caracter epigenético, es decir, se parte de estímulos exteroceptivos e interoceptivos procedentes de la manipulación del entorno físico y sensorial para influir sobre los procesos internos de neuroplasticidad.

En cambio, la LR aporta un abordaje desde la genética posibilitando un acceso a los patrones motores ideales impresos en nuestro genoma. Se ofrece a la neuroplasticidad patrones de la ontogénesis postural ideal.

Por tanto, la LR aporta un enfoque natural inherente al comportamiento postural y motor de nuestra especie que puede emplearse de forma aislada o como base para cualquier otro procedimiento de rehabilitación de caracter epigenético.

2.4 ¿De dónde vienen estos patrones?

Se trata de una materia en proceso de investigación. Aún se desconoce. La neurociencia comienza a dar algunas respuestas sobre su neurofisiologia, pero esto dice poco acerca de sus orígenes, sobre los cuales tan solo tenemos hipótesis. En mi opnión la respuesta a esta pregunta se encuentra en las diferentes transiciones que ha experimentado nuestra especie a lo largo de la evolución, y su investigación es parte esencial del propósito de este Blog.

Sobre su procedencia genética caben pocas dudas, ya que es posible activar estos complejos de coordinación motriz en recién nacidos (no reflejos primitivos) que solo tendrán disponible mucho más adelante, como es el despliegue completo de la mano en un contexto postural global donde la pelvis se encuentra en retroversión, algo que no es posible observar en ninguna reacción refleja primitiva del bebé.

En otras palabras, con la estimulación de la LR el SNC anticipa patrones parciales hasta 4 trimestres más maduros a la edad del neonato, lo cual implica necesariamente que dichos patrones ya se encuentran en el bebé!

Por tanto, no pueden ser fruto del aprendizaje o la experiencia, aunque sea en la experiencia donde se afinan los ajustes y se produzcan modelajes y variaciones individuales de estos patrones en función de múltiples variables: entorno socio-cultural, personalidad, etc. Algo así como las distintas interpretaciones que diferentes cocineros puedan hacer de la misma receta de la tortilla de patatas. A pesar de las múltiples variaciones, siempre es posible reconocer en cada una de ellas la receta original. Se trata de variaciones del mismo tema y no de temas distintos.

2.5 ¿Cómo funciona la LR en relación a la rehabilitación de la mano?

A traves de la activación de patrones ontogenéticos parciales que interesan a la biomecanica normal de la mano y que se hallan íntimamente imbricadas con la postura global donde la columna vertebral juega un papel esencial. En los tres patrones globales que forman la LR aparecen los patrones básicos de la mano funcional en diferentes secuencias de coordinación(17).

Que se fijen los patrones activados de la LR en sustitución de los patrones anormales que presentan los pacientes dependerá de múltiples factores (edad, neuroplasticidad, extensión del daño…) así como de un trabajo constante y compromiso durante un periodo no inferior a 3 meses de tratamiento consecuente.

De este modo, con su aplicación terapéutica acudimos a patrones como la flexión dorsal de la muñeca y la desviación radial, la extensión de los dedos y la abducción de los metacarpianos, componentes comprometidos en la patología en mayor o menor medida.

Para entender mejor estos conceptos es necesario realizar una aproximación al cómo sucede ésto en la ontogénesis, dada la correlación existente con los patrones parciales de la LR (18-20).

3. Un breve apunte sobre la ontogénesis de la mano

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Hitos de maduración de la mano en la ontogénesis

Durante el desarrollo motor la pelvis alcanza la “moderna” retroversión a los 3 meses de vida, mientras que las manos alcanzan su despliegue con prensión radial y flexión dorsal a los 6 meses (21). Pero no será hasta finales del tercer trimestre con la pinza termino-terminal o tenaza, donde se haya cargado por completo el “sistema operativo”  de la mano.

A partir de entonces, las nuevas habilidades que incorpore a través de su manejo serán producto de complejas coordinaciones sensorio-motoras fruto del entrenamiento, es decir, aplicaciones de “software”, que incluyen la escritura, el manejo de herramientas, o tocar instrumentos musicales, entre otras muchas.images (25)

Esta compleja relación anatómico-funcional que se establece tan temprano se mantendrá durante toda la vida.

¿Esto significa que para realizar la prensión radial es imprescindible sostener la pelvis en retroversión?

No, siempre y cuando todos los patrones de la ontogénesis están integrados en el SNC. Entonces, con todos ellos disponibles es posible realizar practicamente cualquier combinación, como enhebrar una aguja con la pelvis en máxima anteversión.

Cuando hablamos de un daño adquirido, como una lesión medular, donde no existe control de la pelvis, pero con el miembro superior completamente inervado, la desconexión pelvis-manos se realizó con posterioridad a la integración de todos los patrones, por tanto, la prensión radial no se verá comprometida. En este caso, el control postural que pertenece a la prensión radial se mantiene más allá del patrón global genético con el que maduró en la ontogénesis.

Igualmente, en las lesiones periféricas del SNC que afecten en el adulto a uno de los miembros superiores (como puede ser una lesión traumática) estaríamos  en el mismo caso pero a la inversa. La disfunción de la mano no afectará de forma significativa a la movilidad de la pelvis por la misma razón.

4. La compensación y el origen de los patrones sustitutivos

Sin embargo, cuando acontece un ictus dando lugar a una hemiparesia, la relación pelvis-mano en el hemicuerpo afectado vuelve, dependiendo de las áreas afectadas, a una relación que “recupera” patrones inmaduros de la ontogénesis del primer trimestre (anteversión pélvica, reclinación de cabeza, protracción de hombro, rotación interna de las articulaciones esféricas…). Por tanto, la disponibilidad de los patrones de forma segmentada, sobre todo en ese lado, se verá comprometida. Entonces el abordaje de la mano exige incluir también el control postural que le pertenece.

La patología neurológica recurre a patrones compensatorios que, en algunos casos, recuerdan a patrones ancestrales reconocibles en nuestros parientes los primates no humanos. A ello contribuyen patrones como la mano en garra en flexión palmar con extensión de las articulaciones metacarpo-falángicas.

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Así, dentro de los componentes de movimiento que con mayor frecuencia se ven comprometidos tras un daño cerebral tienen que ver con la apertura o despliegue completo de la mano. Mientras, en la muñeca, se pierden la flexión dorsal y la desviación radial, “casualmente” las últimas y más modernas incorporaciones biomecánicas que han dotado a nuestra mano de sus mayores cotas de maniobrabilidad.

En otras palabras, perdemos en primer lugar lo último que adquirimos hace unos 1,8 millones años (22), haciendo una regresión o involución que además,  lleva aparejado una pérdida del control postural en otras variables como es el sostenimiento de la pelvis en retroversión. Los mecanismos compensatorios de la patología forman un complejo “collage” que contiene componentes cinesiológicos de la etapa neonatal, algunos elementos que recuerdan a la biomecánica simiesca, y otros que son propios y exclusivos de la patología.

5. La mano en la LR y en la ontogénesis. Relaciones análogas

Como en algunas técnicas de fisioterapia neurológica, el Principio Vojta también aborda el tratamiento de la mano neurológica de forma global. En los tres patrones globales que componen la LR se puede observar el despliegue completo de la mano, con la configuración de sus arcos incluidos. Esta apertura se realiza en sinergia con los componentes más “modernos” Picture 2 de nuestra mano: la flexión dorsal con desviación radial y extensión de los dedos(22).

Estos patrones de naturaleza y herencia filogenética pueden ser expresados en la ontogénesis de forma refleja, a través de la interface que es LR de Vojta.

Así, en el patrón del VOLTEO REFLEJO (VR) ambas manos hacen lo mismo: se abren complemente desplegadas en flexión dorsal+desviación radial preparándose para el apoyo hacia la posición del gateo(17).

En el patrón de la REPTACION REFLEJA (RR) podemos ver en una de las manos (la facial) la apertura+Flexión dorsal+desviación radial (fase de relación) y a continuación, en la misma mano, el cierre completo en puño radial+flexión dorsal (fase de apoyo). La otra mano (la que esta en el lado nucal) realiza su despliegue completo desde la desviación ulnar hacia la radial con flexión dorsal al final de su recorrido de movimiento (17).

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Activación de la 1ª fase del VR. Manos desplegadas en sujeto sano, pelvis en retroversión

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Activación de la posición final de la RR en sujeto sano. Mano facial en fase de relajación abierta. Pelvis en retroversión

 

 

 

 

 

 

En los patrones que componen la LR las manos forman parte de un patrón global donde la pelvis debe permanecer sostenida en retroversión(23). Las deficiencias en la activación de partes del patrón global (como puede ser la pelvis) tendrán su repercusión en la manifestación de los patrones de la mano y viceversa.

6. Un curioso experimento.

portada1El 24 de Septiembre de 2016 organizamos en la Fundación NUMEN una Jornada científica dirigida a fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales con la idea de exponer el estado actual de la materia de la mano neurológica.

El aforo de 55 personas se completó a las pocas semanas de su publicación, con una asistencia mayoritaria de terapeutas ocupacionales (TO: 65%; Fisio: 35%).

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Imagen de la práctica grupal

En mi intervención tuve la oportunidad se realizar un inédito experimento al margen de la ortodoxia del principio Vojta (por realizarse en sedestación, una postura no reconocida por la IVG) y en el que participaron todos los asistentes en una práctica en parejas.

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Asistente activando los patrones parciales de la mano a su compañera.

Tras 5 minutos de práctica, el resultado fue el siguiente: el 86% de los asistentes obtuvieron respuestas de activación refleja segmentales en la mano estimulada con alguno o varios de los siguientes contenidos cinesiológicos: Flexión dorsal, desviación radial de muñeca, extensión total o parcial de todos los dedos incluido el pulgar, Abducción de los metacarpianos. Por otra parte, más del 55% describieron activación en otras partes del cuerpo, principalmente en la espalda (extensión axial del tronco), abdomen y miembros inferiores.

7. Consideraciones finales

Las disfunciones de la extremidad superior, principalmente las de origen central, tienen un impacto considerable sobre la postura global. A pesar de ello, la evidencia actual apoya el empleo de terapias segmentales que apenas tienen en cuenta las implicaciones que un déficit de activación de la musculatura axial de la columna, o de un control postural anormal de la pelvis puede ocasionar sobre las funciones de la mano.

¿Significa entonces que dichos aspectos carecen de importancia en la función de la mano? En mi opinión lo que revela es la enorme plasticidad del SNC, que es capaz de reorganizarse, bajo los estímulos adecuados en intensidad y frecuencia, a pesar de carecer del marco postural adecuado para sostener dicha función. La LR es un instrumento terapéutico que aporta dicho marco postural poniendo de relieve la importancia que tienen los patrones ontogenéticos en el desarrollo de la postura y el movimiento, incluida la mano, durante toda nuestra vida.

De los resultados clínicos recogidos en la literatura científica, (algunos ya mencionados en este Post), y de experiencias documentadas como la comentada anteriormente sugieren la necesidad de considerar la terapia de LR como una opcción a tener en cuenta en el abordaje de las disfunciones de la mano del adulto o niño cualquiera que sea su etiología.

No cabe duda que tanto la fisioterapia como la terapia ocupacional deben apoyar sus tratamientos en la evidencia, considerando ésta como un proceso en continuo avance abierto a técnicas y procedimientos que puedan ser comprobados mediante el método científico. Este es el caso de la terapia Vojta y de otras muchas técnicas, que basándose primero en sus resultados clínicos deben ir contrastando sus fundamentos por medio de la evidencia.

No hay otro camino.

 Bibliografia

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  21. Vaclav Vojta, Edith Schweizer. El descubrimiento de la motricidad ideal, 2011. Morata.
  22. Stefhen Jay Gould. Ontogenia y filogenia. 2010. Editorial Crítica
  23. Vaclav Vojta. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. 1991.Paideia.
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Acerca de Evolución humana y Terapia Vojta

Este Blog nace de la fusión de dos materias aparentemente independientes: La evolución de nuestra especie y la terapia Vojta en calidad de contenedor de los "fósiles" de la función motriz, como son los patrones de Locomoción Refleja descubiertos por Vojta. Contemplar estos patrones bajo el prisma de la evolución, y viceversa, constituye el propósito de este Blog.
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