La ontogénesis postural del bebé aplicada al paciente adulto como herramienta diagnóstica de la función motriz

Introducción

gateo

Sian Welch y Wendy Ingrahan

Tal vez los nombres de Sian welch y de Wendy Ingrahan  no les digan nada, pero en 1997 la imagen agónica de dos triatletas intentando alcanzar la meta en la prueba más dura del mundo (Ironman de Hawai) dio la vuelta al mundo. Han pasado 21 años de aquello, y aún vuelvo a reproducir la angustia que sentí al ver el sufrimiento extremo de aquellas valientes triatletas. https://www.youtube.com/watch?v=MTn1v5TGK_w&t=7s

Hace unos días me encontré de nuevo con esta imagen icónica de la historia del triatlon cuando estaba buscando fotos de deportistas que por distintas razones utilizaban el gateo como forma de locomoción. Una imagen, la de Sian y Wendy, que como veremos más adelante contiene un significado mucho más profundo del que entonces llegué a captar desbordado por la increíble demostración de fuerza de la voluntad humana.

La Ontogénesis

El término ONTOGENESIS fue creado por el naturalista Alemán Erns Heackel en 1866. Una palabra compuesta por las palabras ONTO: ser, y GENESIS: origen/desarrollo. Por tanto, ontogénesis podría traducirse como desarrollo del ser a lo largo de toda su vida, que abarca desde la fecundación hasta alcanzar la vida adulta y la vejez.

Al concepto ontogénesis, Vojta añadío el apellido POSTURAL, o también: del ENDEREZAMIENTO. Así, en sus obras (1-3) podemos encontrar indistintamente el concepto Ontogénesis Postural (OP) u Ontogénesis del enderezamiento. Dado que la ontogénesis abarca toda la vida de un ser, Vojta al añadir estos apellidos, pretendía acotar el periodo donde surge nuestra específica locomoción bípeda, un periodo que principalmente comprende desde el nacimiento hasta la marcha libre (0 a 14 meses aprox).

La ontogénesis postural (OP) siempre esta con nosotros

images (35)La OP del primer año de vida nos acompaña durante toda nuestra vida. Ninguno de los patrones que aparecen desde nuestro nacimiento hasta que alcanzamos la marcha libre se pierden ni se derogan. De hecho, de adultos los tenemos todos disponibles. Un ejemplo de ello lo tenemos cuando estando de pie miramos al cielo, ¿qué movimiento empleamos para ello? uno que tenemos disponible desde el nacimiento: la reclinación de la cabeza.

aab_0010_bauchlagePero a diferencia del bebe, la reclinación del niño mayor, o del adulto, se puede realizar de forma aislada o en múltiples combinaciones posturales, es decir, no necesitamos reproducir el conjunto de componentes del patrón global del bebé que acompaña a la reclinación: protacción de hombros, rotación interna de las articulaciones esféricas, anteversión pelvica…).

La misma marcha bípeda es un producto resultante de la OP, es decir, forma parte de nuestro presente en todas las edades del hombre. Sin embargo, todos los patrones precedentes a la marcha, como la puesta en pie, el gateo, el volteo etc, se consideran superados por muchos autores, en tanto en cuanto son patrones que dejamos atrás en nuestra más tierna infancia. Una vez cumplida su misión de conducirnos hasta la locomoción bípeda y la función manual, parece que su aportación a nuestra motricidad queda relegada, pero ¿es realmente así?

La realidad del día a día nos demuestra que no! Los patrones de la OP están tan integrados en nuestras actividades de la vida diaria que no somos conscientes de ello. Los usamos cada vez que nos levantamos de la cama, en todas las AVD, en el trabajo, en los gestos más mimios y en todas las disciplinas deportivas.

Imagen2

La ontogénesis postural como instrumento de valoración en pediatria.

posterontoLa utilidad de la OP es bien conocida y empleada por los pediatras, ya que supone una referencia esencial para determinar la edad cuantitativa de desarrollo alcanzado por el niño en relación con su edad.

Además, aporta una referencia cualitativa de cada uno de los patrones claves del desarrollo madurativo, es decir, un bebé puede estar a los tres meses boca abajo apoyado en los codos pero con una mano constantemente cerrada y el apoyo atrasado respecto al otro brazo, lo cual indica que aunque haya alcanzado el ítem normal para su edad, la calidad de su ejecución indica una alteración de la coordinación que es necesario vigilar o en su caso tratar.

Por otra parte, ayuda a determinar la sospecha de un daño, ya que un retraso superior a 3 meses en relación a la media implica una anomalía que requiere atención e investigación médica.

Imagen1Tal vez ayude pensar en la OP como el juego de las muñecas rusas (Matrioskas). En esta analogía la última muñeca y por tanto la más grande, correspondería a la marcha como resultante de un conjunto de patrones motores que forman una red interconectada, que dan lugar a su vez a infinidad de combinaciones y posibilidades de expresión motriz.

 

Si bien esta clara la utilidad de la ontogenesis postural en pediatria ¿para qué sirve la OP en un adulto que ya ha dejado atrás ese periodo?

bobath4Si sufrimos un daño neurológico de adultos, que nos impide o limita nuestra capacidad de caminar de forma normal, éste será uno de los objetivos a recuperar junto con la función manual. En este contexto, hay metodologias que utilizan, en adultos, patrones como el volteo, sedestación, gateo o puesta en pie, con la intención, además de entrenar estas actividades en sí mismas, de activar patrones parciales que también intervienen en la biomecanica de la marcha.

images (36)Otros enfoques pasan por alto los patrones precedentes de la marcha para centrarse directamente en su entrenamiento, y desde la óptica de la OP este abordaje, además de tener evidencia científica(4,5), tiene todo el sentido, ya que el entrenamiento de la marcha conlleva implícito en sí mismo la activación de la mayoría de los patrones que la integran.

La OP en la evaluación motriz del adulto

A pesar de que la marcha oculta todos los patrones de los que se nutre, la OP permanece durante toda la vida. Pero es en la ancianidad, la enfermedad, el daño cerebral o situaciones de colapso transitorio, (como el de nuestras triatletas), cuando perdemos los patrones más altos y debemos manejarnos con patrones compensatorios, o en su defecto recurriremos a patrones inferiores en la OP. En cierto modo podemos hablar de una regresión global o parcialmente.

Por ello, el empleo de la OP en el adulto nos informa del grado de madurez de los patrones motores que presenta con independencia de la edad. Conocer el máximo ítem conservado por el paciente adulto (por ejemplo la marcha con asistencia) después del daño sufrido sirve como indicador de evaluación y para marcar el próximo estadio locomotor alcanzable.

Imagen6

Paciente con lesión medular que presenta en cantidad un patrón simétrico en codos inferior a 2 meses.  La calidad es similar al recién nacido

Por otra parte, al igual que en el niño, la OP informa de la calidad de los patrones disponibles en la motricidad espontánea, en los test funcionales o en posturas de la OP. Es decir, se analiza cada segmento (cabeza, tronco, CV, articulaciones esféricas, pelvis, zonas acras) en relación a la OP normal del niño, que es cuando surgieron por primera vez.

Por ejemplo, en el test del apoyo simétrico sobre codos analizamos la situación de la cabeza, si tiene giro libre o no (reclinación/inclinación), los mecanismos de enderezamiento del tronco, la amplitud del movimiento fásico de los brazos, la situación de las escápulas, la calidad de los apoyos, cómo están las curvas en la CV, la situación de la pelvis, etc. Todo ello tomando como referencia de normalidad el patrón ideal en la OP.

Imagen9Si el paciente es capaz de caminar sin ayuda, se analiza la calidad de los parámetros de la marcha de la cabeza a los pies, tomando como referencia la marcha normal. Una vez descritas las constantes anormales, tenemos que hacernos la siguiente pregunta:

          ¿Qué patrón o componentes de movimiento faltan?

En el caso de la imagen de la izquierda diríamos, analizando solamente lo que es visible en esta foto, que falta:

  • Extensión axial de la CV, sobre todo en el segmento lumbar
  • Sostenimiento diferenciado de las escápulas hacia la CV.
  • Rotación externa en los hombros, mas en dcho.
  • Enderezamiento de la pelvis sobre la cadera dcha. en el plano frontal.

La siguiente pregunta sería ¿dónde encontramos estos patrones o componentes de movimiento en la ontogenesis postural?

Imagen10La extensión axial de la CV con sostenimiento diferenciado de las escapulas hacia la CV y rotación externa de los hombros  aparece por 1ª vez en la OP (sin apoyo en el MS) con el patrón del decúbito supino estable a los 3 meses. El enderezamiento de la pelvis sobre la cadera en el plano frontal lo encontramos en la OP en el patrón de la sedestación oblícua (7,5m) y más tarde en el patrón del gateo (10m) y la marcha lateral (11m).

Una vez identificados los mecanismos compensatorios, así como los patrones parciales que le faltan al paciente y dónde se encuentran en la OP,  la siguiente pregunta sería ¿cómo extraemos estos patrones de la OP para imprimirlos en el paciente?

Una respuesta podría ser entrenar al paciente en los patrones de la OP que le faltan, bien de forma global o sus componentes parciales, tal y como haría el concepto Bobath. Otra opción sería extraerlos mediante la terapia Vojta que emplea la locomoción refleja como interfaz para activar en el paciente estos patrones o componentes parciales de la OP que le faltan.

Pero eso no es todo… también nos interesará saber si el paciente tiene disponible el siguiente nivel o estadio motor: el apoyo monopodal.

Imagen7Aquí se analiza la calidad de los mecanismos de enderezamiento, es decir, si puede sostenerse en equilibrio sobre una pierna con la CV extendida axialmente dentro de su eje longitudinal. Además, también se analizan las compensaciones por segmentos: inclinaciones del tronco, desviaciones del eje axial, enderezamiento de la pelvis sobre la cadera de apoyo, amplitud del movimiento de la pierna flexora etc.

En todos los casos la referencia de normalidad, tanto en cantidad como en calidad, serán los patrones de la OP, una escala plenamente vigente para la evaluación de los patrones de la motricidad espontánea de los adultos.

No obstante, su empleabilidad clínica para el diagnóstico fisioterápico en adultos presenta dos matices diferenciales en relación a su empleo en pediatría que hay que tener en cuenta:

1º Patrones integrados & patrones no integrados

El adulto, y el niño mayor de 4 años, ya tiene integrados todos los patrones de la OP, y por tanto, tiene a su disposición mayores recursos posturales y motrices que el bebé para realizarlos. De modo que algunos patrones de la OP no tienen que ser reproducidos en el adulto de la misma forma que lo hace el bebé.

Veamos un ejemplo. 

El patrón del apoyo asimétrico en un codo en el adulto.

asimetricoEl patrón del apoyo asimétrico sobre un codo es un patrón que aparece a mediados del 2º trimestre de vida. El bebé lo emplea para liberar una mano por breves instantes y atrapar un objeto que se encuentre al alcance de su mano. Para poder hacerlo necesita flexionar la pierna del lado prensor y apoyar la rodilla configurando de este modo un área estable de apoyo triangular que facilita sacar el brazo prensor(3).

4,5

Patrón apoyo asimétrico sobre codo normal en niño de 5 años

En este 2º trimestre la musculatura ventral no esta suficientemente madura como para controlar el enderezamiento de la pelvis (retroversión) por sí misma, por lo que necesita ese apoyo sobre la rodilla para poder sostener la pelvis. Sin embargo, en el niño sano mayor y el adulto, la musculatura abdominal ya se ha diferenciado y entonces es posible, en esta posición, soltar un brazo sin tener que apoyar la rodilla del lado prensor.

Este patrón se utiliza en el adulto para testar las siguientes funciones:

  • Enderezamiento del tronco superior sobre el brazo de apoyo, donde la columna dorsal debe rotar con las espinosas hacia el codo apoyado y los cuerpos orientarse hacia el brazo prensor. La cintura escapular en la normalidad debe mantenerse en el mismo plano, sin derrumbarse en el lado prensor.
  • Imagen3

    Patrón apoyo asimétrico sobre codo alterado en paciente con hemiparesia dcha.

    Sostenimiento de la CV en su eje longitudinal. La CV debe mantenerse extendida axialmente. La presencia de desviaciones en el plano frontal (excurvaciones/incurvaciones) sagital (cifosis o hiperlordosis) o transversal (rotaciones) revelará la presencia de bloqueos en segmentos de la columna vertebral que impiden o limitan su extensión axial.

  • Enderezamiento de la pelvis. En este patrón el adulto se apoya sobre el pubis y un codo, no necesitando apoyar la rodilla del lado prensor para sostener la pelvis en retroversión, por tanto, cuando al paciente se le pide que despegue un brazo, la pelvis debería mantenerse nivelada, es decir, sin hundirse del lado que levanta el brazo. Si éste es el caso, estaremos ante una disfunción de la musculatura abdominal en el control del endezamiento de la pelvis (foto arriba)

Este sencillo test, aplicado al adulto, nos aportará información muy valiosa sobre los mecanismos disfuncionales en la marcha, puesto que los tres parámetros evaluados están implicados en su biomecánica normal.

Me explico:

Durante la marcha, la CV permanece extendida alrededor de su eje longitudinal describiendo movimientos rotatorios rítmicos de pequeña amplitud, principalmente en la columna dorsal(6-8). Las limitaciones de extensión axial y de rotación de la CV suelen pasar desapercibidas obviando su aportación a la locomoción bípeda. Por ello, suelen ignorarse en los análisis biomecánicos de la marcha, más centrados en el MI.

El test de apoyo asimétrico en adultos detecta dichas limitaciones o bloqueos en alguno de sus segmentos  a través de los mecanismos de compensación en otros planos, lo cual es más difícil identificar en la marcha donde no hay apoyos en los MS, y por tanto, no se interpela a la musculatura del tronco superior.

Por otro lado, las compensaciones de la pelvis en los distintos planos quizá sean detectables en un análisis de la marcha, pero no aporta información sobre el origen de la compensación. Sin embargo, en el test de apoyo asimétrico, al no haber apoyo sobre los pies, el control y sostén de la pelvis corresponde básicamente a la musculatura abdominal, por tanto, su hundimiento ventral (o en otro plano) señalará a la región abdominal y sus conexiones con la cintura escapular.

Este test, que es un ítem básico de la OP,  puede detectar los mecanismos compensatorios en adultos con disfunciones en la marcha cuando éstas se sitúan en el tronco superior, Core o en la relación entre ambos.

Pero hay otra variable que diferencia la aplicación de la OP del bebé con la aplicación de la OP en el adulto: las proporciones corporales.

2º Proporciones corporales diferentes.

osoLas proporciones corporales entre un bebé y un adulto son muy distintas. Mientras que la relación entre la longitud del tronco y las extremidades es favorable al tronco en los bebés, en el adulto es al contrario: las extremidades son más largas que el tronco.

A esta relación se le conoce como índice intermenbral (IM), que es el cociente entre la longitud de los brazos y las piernas expresado en porcentaje; siendo en humanos adultos de 68-70, por 108 del chimpancé. En los bebés el índice intermembral esta próximo a 100, por tanto, más cercano a la marcha cuadrúpeda (en marcha de oso) que para la locomoción bípeda(9).

Imagen8En la motricidad espontánea esto implica que mientras el bebé de 3 meses en prono se apoya sobre ambos epicóndilos mediales del húmero (EMH) para mantener enderezada su cabeza, el adulto para conseguir el mismo enderezamiento debe apoyarse en el olecranon.

Apoyar sobre los EMH obliga a más abducción de los brazos al disponer de una mayor longitud del humero, limitando las posibilidades de enderezamiento del tronco superior y la cabeza.

Esto explica que en la motricidad espontánea del adulto no veamos un apoyo sobre los EMH. Entonces, a la hora de aplicar este test en el adulto la pregunta sería ¿dejamos al paciente situarse en la postura de apoyo en codos simétricos o asimétrico, de forma espontanea con apoyos sobre olecranon? o ¿dirigimos los apoyos hacia los EMH donde se apoya el bebé de forma espontanea?  

En este caso, a diferencia de la OP del bebé, que adopta este patrón de forma espontanea de apoyo sobre los EHM, en los adultos hay que posicionar los brazos en una angulación determinada para que los apoyos recaigan sobre los EMH.

Otro ejemplo, esta vez en el Decúbito supino, lo encontramos en el patrón de prensión lateral. Este patrón aparece a mediados del 2º trimestre cuando vemos por primera vez en el niño el deseo de prender un objeto que se encuentra homolateral a una de sus manos. El patrón global durante la prensión lateral incluye a las piernas sostenidas en triple flexión y la pelvis oblicuada.

Imagen11

Paciente realizando el test del patrón de prensión lateral,

En el adulto con daño neurológico se emplea este patrón para valorar la orientación del paciente para dirigirse a un objeto situado lateralmente y su capacidad para ejecutar un movimiento fásico aislado y propositivo.

Si bien al patrón de la prensión lateral en la OP le pertenece la triple flexión en el MI, ésto no se observa en el adulto sano por dos razones básicas: (1º) el adulto tiene todos los patrones ya integrados lo cual le permite un control postural eficaz en este patrón sin la participación del MI. (2º) La otra razón es un índice intermenbral desfavorable en relación al bebé, lo que hace altamente ineficiente sostener las piernas en flexión .

La ontogénesis postural: un camino de ida y vuelta

Imagen2Como he mencionado, la OP esta presente durante toda la vida, más aún en la vejez, donde en ocasiones vuelven a expresarse algunos de los patrones del primer año de vida, como la locomoción asistida por las manos, aunque como se puede ver en la foto de la dcha. con un formato diferente al del gateo.

Para resumir esta entrada quisiera retomar el ejemplo de las triatletas del Ironman de Hawai sobre como un cuerpo colapsado por el esfuerzo extremo puede simular un viaje hacia una regresión acelerada en la OP.

Antes de llegar al gateo, se aprecia claramente en el video (https://www.youtube.com/watch?v=MTn1v5TGK_w&t=7s) como a nuestras heroínas les comienzan a fallar los mecanismos de enderezamiento del tronco y pelvis. En un intento desesperado de mantener la vertical surgen las compensaciones: la cabeza reclina y toda la columna vertebral cifosa en una de ellas y en la otra hiperlordosa. En consecuencia, en ambas la pelvis va hacia la anteversión,  por lo que caderas y rodillas pierden su recorrido hacia la extensión. Todos ellos componentes fácilmente reconocibles segmentalmente en el recién nacido.

Cuando estos mecanismos compensatorios para sostener la locomoción bípeda también fracasan, no hay otra si pretenden seguir avanzando: bajar un escalón en la OP representado por la locomoción cuadrupeda (el gateo). Y entonces vuelve a funcionar! o al menos por unos instantes…hasta llegar al siguiente nivel de colapso: el arrastre. Una situación que la 2ª triatleta en alcanzar la meta estuvo muy cerca de experimentar.

Como conclusión de esta entrada me gustaría terminar con una frase de José Bergamín, que expresa de forma poética el sentido circular de la ontogénesis de un ser humano desde su nacimiento, desarrollo, madurez e involución en todos los aspectos de una vida, incluida la motriz:

              “Cuando la vejez te llega, no es que vuelves a la infancia, es que moderas el paso y al fin la niñez te alcanza”

 

Bibliografia

1 Vojta V. Peters A. El principio Vojta. Springer-Verlag Ibérica 1995

2 Vaclav Vojta. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Paideia 1991.

3. Vojta V, Schweizer E. El descubrimiento de la motricidad ideal. Ediciones Morata 2011.

4. Mehrholz J, Thomas S, Elsner B. Treadmill training and body weight support for walking after strokeCochrane Database Syst Rev. 2017

5. Kim KH, Lee KB, Bae YH, Fong SSM, Lee SM. Effects of progressive backward body weight suppoted treadmill training on gait ability in chronic stroke patients: A randomized controlled trial. Technol Health Care. 2017 Oct 23;25(5):867-876.

6. Collins SH, Adamczyk PG, Kuo AD. Dynamic arm swinging in human walking. Proc Biol Sci. 2009 Oct 22;276(1673):3679-88.

7. Ricard F. Tratamiento osteopático de las algias lumbopélvicas. 2005. Ed Médica Panamericana.
8. Viel E. La marcha humana, la carrera y el salto: biomecanica, exploraciones, normas y alteraciones. Masson 2002.
9 Griller S, Buchanan J, Kallen P, Brodin L. 1988. Neural Control of locomotion in lower vertebrates. In: Cohen AH, Rossignol S, Grillner S, (Eds) Neural control of rhythmic movements in vertebrates, 1-40. New York.

 

 

 

 

 

 

 

 

Anuncios

Acerca de Evolución humana y Terapia Vojta

Este Blog nace de la fusión de dos materias aparentemente independientes: La evolución de nuestra especie y la terapia Vojta en calidad de contenedor de los "fósiles" de la función motriz, como son los patrones de Locomoción Refleja descubiertos por Vojta. Contemplar estos patrones bajo el prisma de la evolución, y viceversa, constituye el propósito de este Blog.
Esta entrada fue publicada en Sin categoría. Guarda el enlace permanente.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s