No cabe duda que Control Motor(1), el libro de Anne Shumway-Cook y Marjorie Woollacott ha tenido una enorme influencia en la fisioterapia que se aplica en la actualidad. Se trata del texto que representa la vanguardia de la evidencia científica en fisioterapia, y más en concreto en el campo neurológico. De hecho, resulta difícil no encontrar referencias en multitud de publicaciones basados en los conceptos que figuran en dicho texto.
En concreto, en esta entrada me quiero referir a la definición de los requisitos esenciales de la locomoción que se hace en esta obra. El último texto donde he encontrado esta referencia es la obra de Javier Güeita, María Alonso y Cesar Fernández, titulado Terapia Acuática (2), pero puedes encontrarla en practicamente cualquier trabajo de fisioterapia que haga referencia a la locomoción. Parece que sin dicha alusión un trabajo que trate sobre esta materia «esta cojo».
¿Y cuales son los requisitos esenciales para la locomoción según Shumway Cook? Os pongo el fragmento donde lo explican:
«Existen tres exigencias principales para una locomoción eficaz: (a) un patrón locomotor básico que pueda mover el cuerpo en la dirección deseada, denominado requisito de progresión; (b) la capacidad de mantener la estabilidad, incluyendo sostener al cuerpo contra la gravedad, llamado requisito de estabilidad; y (c) la facultad de adaptar la marcha para alcanzar los objetivos del individuo y satisfacer las necesidades del ambiente, el requisito de adaptación (1). Estas características esenciales han sido denominadas constantes de la actividad, ya que son exigencias mínimas para que se realice la locomoción (2).» Control Motor pag. 207
La primera vez que leí esta explicación no podía dar crédito ¿es posible que una explicación tan simplista y vacía de contenido suponga una referencia de culto y rigor para un concepto tan esencial en la rehabilitación motora?
Estoy de acuerdo en que la ciencia debe tratar de explicar conceptos complejos de forma que puedan ser accesibles, pero aquí hablamos de un compendio de tautologias, entendidas como argumentos circulares que no ofrecen explicación alguna de los hechos o fenómenos tratados.
Por ello, propongo en este Post realizar un análisis de estos tres requisitos esenciales para la locomoción según las autoras de Control Motor.
1º Requisito de progresión: se define como un patrón locomotor básico que pueda mover el cuerpo en la dirección deseada.
Pero, ¿qué es un patrón locomotor básico? ¿qué elementos lo integran? ¿De donde proviene? ¿es genético o puede aprenderse a través de la práctica? ¿cuándo aparece por primera vez? ¿porqué es importante conocer su definición para la rehabilitación?
He tratado, sin éxito, de buscar la definición que las autoras hacen del patrón locomotor básico en su texto, pero tal vez podemos interpretar lo que quieren decir en el capítulo 7, donde hacen alusión a alguno de estos patrones de locomoción básicos:
«Tradicionalmente, el desarrollo del control postural se ha asociado con una secuencia predecible de comportamientos motores llamados hitos motores… Estos incluyen arrastrarse, sentarse, gatear, impulsarse para ponerse de pie, bipedestación independiente y caminar…»
¿Es posible que sea ésto a lo que se refieren como patrón locomotor básico? ¿hablan de los «comportamientos motores» que aparecen durante la ontogenesis del enderezamiento o a cualquier otro que se adquiere con posterioridad?
Antes de responder a la pregunta principal: ¿Qué es un patrón locomotor básico? podemos ir desmenuzando la cuestión para llegar finalmente a su definición.
¿Qué elementos integran un patrón locomotor básico? De la lectura del texto podemos deducir que tal vez se refieran al CONTROL POSTURAL. Sin embargo, este concepto deja abiertas algunas cuestiones ¿se trata de un control postural sujeto a la voluntad consciente? ¿o se trata de algo automático? ¿Un patrón locomotor básico solo se define por el control postural?
Trataré de responder a la pregunta principal y a estas preguntas desde otra perspectiva:
La locomoción refleja de Vojta.
Para Vojta (3) los elementos esenciales que integran la locomoción básica, son los descritos por el neurofisiologo Sueco Sten Grillner(5), autoridad mundial en el estudio de las bases celulares del comportamiento motor de todos los mamiferos terrestres:
- Control automático de la postura en el espacio.
- Desplazamiento del centro de gravedad con enderezamiento contra la gravedad sobre puntos de apoyo.
- Movimiento fasico aislado entre segmentos.
Estas tres variables conforman los pilares de cualquier locomoción, de las cuales se derivan dos aspectos claves para entender este proceso:
Primero: estos tres elementos por sí mismos no implican desplazamiento, sino que suponen las condiciones esenciales (no únicas) para el desplazamiento. ¿Qué es necesario para producir locomoción efectiva? generar la motivación mental necesaria para explorar el entorno, algo que Vojta definió como IDEOMOTRICIDAD (4). Literalmente Vojta lo explica así:
«El concepto de ideomotricidad -o según Piaget, inteligencia motora- se refiere a la relación entre el comportamiento motor y el mental. Condición totalmente necesaria para ello es que se produzca el almacenamiento de la actividad motriz en el SNC.» El principio Vojta pag.12
Tanto es así que muchos niños con los que trabajamos reúnen estos requisitos para la locomoción, pero sus afecciones mentales bloquean la utilización de sus recursos para el desplazamiento.
Recién nacido empleando los tres elementos esenciales de toda locomoción para alcanzar el pecho
Segundo: Estos tres aspectos están presentes desde el nacimiento hasta la marcha bípeda, y en todos y cada uno de los items del desarrollo ontogenético. Pero también están conservados, en mayor o menor medida y con patrones alterados, en la gran mayoría de las patologías que afectan a las funciones locomotoras, incluso en aquellas donde la motricidad esta muy restringida y no existe posibilidad de desplazamiento como en algunas formas de tetraplejia.
Luego, además de las funciones mentales ¿qué otros factores son determinantes para hacer efectiva una locomoción? Una secuencia cíclica y reciproca de las extremidades, donde cada una de ellas dispone de una secuenciación espacio-temporal, en una coordinación determinada con todo el conjunto. Para los cuadrúpedos terrestres, Grillner (5) describió cuatro fases por la que atraviesa toda extremidad: flexión, relajación, apoyo e impulso.
Para nosotros como bípedos de cuatro extremidades, estas fases se ejecutan de forma inalterable desde hace más de 6 millones de años, cuando nos erguimos para siempre sobre nuestras patas traseras. Por tanto, un patrón de locomoción básico es un concepto altamente complejo que desborda con mucho el control postural que conlleva implícito.
Para resumir esta primera cuestión, un patrón de locomoción básico lo integran: Ideomotricidad, control automático de la postura, desplazamiento del centro de gravedad con enderezamiento sobre zonas de apoyo, y movimiento fásico aislado entre segmentos. Además, es necesario que las extremidades cuenten con un ritmo cíclico y recíproco, regulados mediante una coordinación central alimentada permanentemente por las aferencias propioceptivas y sensoriales.
¿De dónde proviene éste o éstos patrones de locomoción básicos? Tanto si hablamos de la marcha bípeda (como nuestro patrón específico de locomoción básico), o de cualquier otro como el gateo o arrastre, se trata de patrones innatos impresos en el genoma. Sin embargo, teorías como la que sostiene Control Motor mantiene, todavía hoy, la primacía del ambiente y la experiencia sobre la programación genética de nuestra locomoción, y así lo expresa comparándolo con un modelo ya superado:
«…el modelo reflejo-jerárquico tiende a ponderar el papel de la maduración del SNC más que la experiencia, mientras que el de sistemas enfatiza la función de uno sobre el otro.» Control Motor, capítulo 7
Para Vojta(6), se trata de una concepción basada en antiguas ideas sobre el desarrollo de nuestra locomoción que:
«…puede deberse a que durante mucho tiempo se ha analizado la conducta del niño suponiendo que ésta se formaba y organizaba principalmente a partir de experiencias con el entorno. Este planteamiento, extremadamente dependiente del entorno, formó parte de la teoría del aprendizaje basada en el conductismo de los años veinte, pero fue refutado por diversas investigaciones sobre la «adaptación filogenética» (K. Lorenz), término moderno para «el instinto». Descubrimiento de la motricidad ideal, pag 12
Sin embargo, al contrario de la rigidez que se atribuye en Control Motor a las teorías de la herencia genética de las coordinaciones innatas, Vojta destaca las influencias procedentes del ambiente en las variantes que se observan en la configuración individual del desarrollo postural y locomotor:
«La gran mayoría de los genes están sujetos a la influencia ambiental, es decir reaccionan ante estímulos internos y externos. Necesitan señales que les indiquen cuando tienen que mantenerse pasivos o activarse. Es decir, se regulan en gran medida por influencias situacionales. Esta regulación de la actividad genética en su mayoría no se hereda.» Descubrimiento de la motricidad ideal, pag 15
Frente a la superada dicotomia entre herencia/ambiente que impregna gran parte de la obra de Shumway-Cook y Marjorie Woollacott, Vojta recoge las aportaciones que la ciencia a revelado en esta materia:
«Los datos de la neurobiologia obtenidos recientemente confirman la unidad bio-psico-social. Estos resultados de investigación desde la neurobiologia también confirman que la polarización genes/entorno o materia/mente no tiene sentido.» Descubrimiento de la motricidad ideal, pag 15
Control Motor reduce la participación de la genética en la locomoción a la intervención de los automatismos reflejos representados por la limitada teoría refleja-jerárquica de principios del siglo XX. Los patrones motores innatos que subyacen al comportamiento motor individual ni se reconocen ni se comprenden en esta obra. Vojta considera que este error se debe a que aún:
«El término «gen» todavía se asocia a una característica fijada e inmodificable» Descubrimiento de la motricidad ideal, pag 15
¿Cuándo aparece por primera vez la marcha como nuestro patrón de locomoción básico? A pesar de que se alcance tras un periodo de tiempo variable (en torno al año) y lo haga a través de diferentes rutas ontogenéticas (con o sin gateo, con o sin arrastre o con múltiples variantes de estos procesos en tiempo, orden y combinación), los estudios de Arnold Gesell pusieron las bases biologicas de que nuestra locomoción es el resultado de una programación genética, específica de nuestra especie, del mismo modo que lo es con cualquier otra especie.
Las variaciones que se dan en la ontogénesis hasta la adquisición de la marcha bípeda, y que tanto despistan a las autoras de Control Motor, son fruto de la personalidad de cada niño para eligir entre las muchas opciones combinatorias de patrones disponibles (sobre todo a partir del tercer trimestre), así como de las prematuras interacciones del niño con su entorno, dada nuestra gran inmadurez al nacimiento.
Pero esta plasticidad no se detiene con la consecución de la marcha. Así se explica que podamos encontrar adaptaciones en la estructura osea de los pies del recolector de cocos caribeño, que trabaja desde su infancia, en respuesta al patrón de locomoción de la trepa; o las modificaciones estructurales de las gimnastas sometidas desde temprana edad a ejercicios de contorsión, que nada tienen que ver con nuestra motricidad básica.
¿Porqué es importante conocer la definición de Patrón de locomoción básico para la rehabilitación? Identificar los componentes que lo integran nos permite seleccionar los principios terapéuticos que contienen dichos elementos.
En consecuencia, reuniendo la información aportada podemos responder a la pregunta: ¿Qué es un patrón de locomoción básico?
Se trata de una patrón global e innato, específico de cada especie, que contiene implícito un control automático de la postura, desplazamiento del centro de gravedad con enderezamiento sobre zonas de apoyo, y posibilidad de realizar movimientos fásicos aislados entre los segmentos de las extremidades y el tronco. Además, para que exista progresión debe existir un programa de coordinación integral, cíclico y reciproco de todas la extremidades en una secuencia predeterminada geneticamente y alimentada por estímulos internos y externos.
Patrón de locomoción básico = Algoritmo
Otra definición, original e interesante, de este concepto proviene de Yuval Harari, autor del best seller Homo Deus(7). Para este autor un patrón de locomoción básico se puede resumir en una sola palabra: Algoritmo.
¿Y qué es un algoritmo? un conjunto metódico de pasos que pueden emplearse para hacer cálculos, resolver problemas y alcanzar decisiones. Según Harari hace tiempo que los biologos han llegado a la firme conclusión de que el hombre es también un algoritmo, que en el caso que nos ocupa procesa la información procedente tanto del exterior (sentidos) como del interior (propioceptores, interoceptores etc) y elabora una respuesta siguiendo parámetros genéticos que modelaron algoritmos de comportamiento locomotor correspondientes a cada etapa del desarrollo madurativo del bebe hasta la consecución de la marcha libre.
Recordemos que estos algoritmos representan la versión más eficiente de conducta motora en nuestra especie, puesto que han pasado el cribado de la selección natural durante millones de años.
Conclusión relacionada con el requisito de Progresión de Control Motor
Este primer requisito se revela como una obviedad tautológica, es decir, un argumento circular (hay progresión porque hay locomoción, luego hay locomoción cuando hay progresión) que no aporta ninguna información útil para el fisioterapeuta en el proceso de rehabilitación.
2. Requisito de estabilidad: capacidad para mantener la estabilidad, incluyendo sostener el cuerpo contra la gravedad.
Lo que se deriva de este punto es que es suficiente con no caerse al suelo durante la locomoción para afirmar la existencia de estabilidad, pero la patología nos dice que es posible tener una locomoción inestable. Acaso ¿una marcha inestable como la de un atáxico no cumple el requisito de la locomoción sosteniendo su cuerpo contra la gravedad? ¿acaso un borracho por tener una marcha inestable carece de locomoción? ¿Sin sostenimiento del cuerpo contra la gravedad, (como reza el texto) no tenemos estabilidad? ¿Podemos entender que en el decúbito supino no disponemos ni necesitamos estabilidad al no tener que sostener el cuerpo contra la gravedad?
Analicemos este punto por partes:
- ¿Cómo se define la estabilidad?
- ¿Cuando aparece aparece la estabilidad por primera vez para Control Motor? ¿y en la ontogénesis?
- ¿Porqué es importante este conocimiento para la rehabilitación?
1. ¿Cómo se define la estabilidad?
Anne Shumway-Cook y Marjorie Woollacott definen la estabilidad como:
«… el control motor aplicado al control de la postura y del equilibrio.» Control Motor, capítulo 1
Esta definición se enmarca dentro de la respuesta a la pregunta ¿Qué es el control motor? siendo la estabilidad uno de los dos elementos que forman parte de la propia definición de control Motor.
Para Vaclav Vojta «la estabilidad de la postura esta incluida en los patrones motores como un todo y como una capacidad presente desde el nacimiento.» El descubrimiento de la motricidad ideal, pag 32
A la alusión de la presencia de la estabilidad desde el nacimiento cabe una curiosa excepción: la distonía fisiológica del primer trimestre en decúbito supino que será tratada más adelante.
Bettina Paeth desde el concepto Bobath (8), define la estabilidad como:
«la activación de la musculatura con una inervación recíproca a nivel alto para producir contracciones de agonistas y antagonistas de mismo nivel tonal que fluyen de unos a otros de forma gradual, y que no se manifiestan visiblemente en un inicio de movimiento. La estabilidad lleva a una postura.» Experiencias con el concepto Bobath
Lourdes Macias (9) seguidora de la teoría de Control Motor define la estabilidad como:
» …la habilidad para mantener la posición del cuerpo, y especificamente el centro de la masa corporal dentro de unos limites de estabilidad… La estabilidad supone poder establecer un equilibrio entre las fuerzas desestabilizadoras y las fuerzas estabilizadoras (McCollum y Leen.1989)». Fisioterapia en Pediatría, pag
Una forma tan subjetiva como reveladora del concepto de estabilidad me la dió una paciente con Esclerosis múltiple como: «una íntima percepción de seguridad de su cuerpo tanto al estar quieta como al moverme.»
2. ¿Cuando aparece aparece la estabilidad por primera vez?
Para Control Motor podemos encontrar una posible pista en el capítulo 7:
«A medida que los infantes comienzan sentarse en forma independiente, desarrollando así el control del tronco, deben aprender a dominar el control del balanceo intrínseco espontáneo de la cabeza y tronco y a responder a las perturbaciones del equilibrio.»
No tengo intención de sesgar la información con este fragmento, pero no he encontrado en todo el texto una alusión más ajustada al tiempo de inicio de las reacciones de equilibrio que proporcionan estabilidad contra la gravedad. Según el texto el niño aprende a dominar la estabilidad a finales del tercer trimestre, que es cuando aparece la sedestación bisquiatica.
Antes del tercer trimestre el niño ya tiene control cefálico, pero las autoras no otorgan a este hecho la categoría de estabilidad en la postura, si no de un control segmental circunscrito a la zona del cuello, basado en los estudios de Prechtl:
«Para analizar las respuestas de los infantes a las perturbaciones del equilibrio, [Prechtl] los colocó sobre una mesa que se balanceaba, observando cualquier respuesta antigravitatoria. Los recién nacidos y los niños de hasta 8 o 10 semanas no respondían a inclinaciones cefálicas ascendentes o descendentes. No obstante, de 8 a 10 semanas, con la aparición del control cefálico espontáneo, los bebés mostraron claros patrones EMG en respuesta a la superficie inclinada y esta reacción se volvió constante aproximadamente en el tercer mes de vida. Esta investigación sugiere que la aparición de respuestas posturales coordinadas en los músculos del cuello, que fundamentan tanto el control cefálico espontáneo como las respuestas a las perturbaciones, ocurre cerca de los 2 meses de edad.»
Tal vez esas «respuestas a las perturbaciones» haga referencia al concepto de estabilidad, o al movimiento del cuello en respuesta al balanceo de la mesa, pero ¿cómo se produce esa respuesta a las perturbaciones? ¿de forma local en el cuello? El estudio de Prechtl apunta a la descordinación muscular en la zona del cuello como responsable de la falta de control sin tener en cuenta la globalidad del patrón postural:
«la inexistencia de control cefálico en los recién nacidos no es solamente el resultado de una falta de fuerza, sino que también se produce por la ausencia de actividad muscular organizada.»
De lo expuesto, ¿podemos deducir que actividad muscular organizada es equivalente al concepto de estabilidad? En caso afirmativo sería necesario una precisión por parte de las autoras del significado y amplitud de «actividad muscular organizada».
¿Cuando aparece aparece la estabilidad por primera vez en la ontogénesis?
Para entender el concepto de estabilidad es de ayuda hablar de un hecho fisiológico, y por tanto común a todos los bebes: la distonía fisiológica. Existe consenso de que la distonía fisiológica es el resultado de una frágil estabilidad postural del neonato en decúbito supino, que responde de forma desmesurada, ante estímulos externos (ruidos, desequilibrios etc).
La forma de expresión de esta distonía es la llamada reacción de Moro, que no reflejo, puesto que se trata de un patrón global. Además, se puede distinguir entre distonía fisiológica y patológica situando al niño distónico en prono. Si continúa en prono la distonía estaremos ante una situación anormal.
¿Significa esto que el neonato menor de 3 meses tiene una estabilidad en prono que no tiene en supino? Lo que revela esta curiosa situación entre ambos decúbitos es que el supino es una postura afisiologica por la orientación de los telereceptores, al contrario que el prono, mas propia de los cuadrúpedos, y por tanto más vinculado a nuestra filogenia. En el prono el bebé recién nacido ya dispone de estabilidad.
Los tres meses como edad de desaparición de la distonía en el supino.
A esta edad la maduración del cerebro del niño le proporciona un patrón nuevo, bautizado por Vojta como Decúbito Supino Estable. ¿qué elementos cinesiológicos contiene este patrón que provoca el cese de la distonía fisiológica anterior?
- Por primera vez tenemos toda la columna vertebral extendida alrededor de su eje axial.
- La pelvis alcanza la retroversión fisiológica.
- Las escápulas se posicionan hacia la columna vertebral cediendo su protracción neonatal, pudiendo desde esta posición girar la escápula de forma controlada al mover los brazos.
- Las articulaciones esféricas se centran dentro de su articulación en rotación externa.
- La cabeza tiene disponible su giro libre sin inclinaciones, ni reclinación.
- Se inicia el proceso de diferenciación de la función muscular.
- Aparece la coordinación ojo-mano-boca dentro del campo visual en la línea media.
En otras palabras, la suma de estos elementos dan lugar a una madurez en el control postural donde puede tener mantener el Centro de masas dentro dentro de la base de sustentación, respondiendo a los movimientos de dicho centro con ajustes posturales automáticos, sosteniendo las cuatro extremidades en el aire y en movimiento.
A los 3 meses, en decúbito prono, la estabilidad (disponible desde el nacimiento) alcanza su madurez en el denominado Patrón de apoyo simétrico en codos. En esta postura los mecanismos de enderezamiento del tronco contra la gravedad permiten ahora incrementar la elevación de la cabeza apoyándose sobre los codos, llegando de este modo a diferenciar la dirección de la contracción muscular.
Con la aparición de estos nuevos apoyos distales, la anterior dirección de la contracción muscular hacia el eje axial (cetrípeta), puede cambiar hacia las extremidades (centrífuga), dando lugar a la aparición de dos tipos de fuerzas: las de enderezamiento con su vector en dirección de la gravedad, y las antigravitatorias con su vector de dirección en contra de la gravedad. Ambas trabajando en equilibrio sinérgico reguladas por la información procedente de los circuitos sensoriomotores.
Por tanto, la estabilidad como característica primordial del control motor esta presente desde el nacimiento, en diferentes grados de madurez, y no al final del tercer trimestre. Puede que los nueve meses de diferencia entre la propuesta de Vojta y la de Control Motor para la adquisición de la estabilidad sea un dato sin importancia, pero no es así.
Detrás de la propuesta de Control Motor esta la ignorancia de los mecanismos que subyacen al concepto de estabilidad. Para Vojta la estabilidad es un proceso dinámico que se inicia al nacimiento y, donde la experiencia juega su papel afinando los ajustes posturales por medio de los circuitos sensoriales, aunque matiza:
«Es falso que estos movimientos diferenciados [los que surgen a finales del primer trimestre], que aparecen como efecto de los procesos de maduración del control central, deban ser entendidos como resultado de un proceso de aprendizaje. Es decir, no son entrenables, sino que se conectan automaticamente.» El Principio Vojta, pag 62
Esta visión se da de bruces con la idea de una ontogénesis dependiente del entorno o fruto de la práctica como propone Lourdes Macias, seguidora de la teoría de sistemas:
«La edad en que los niños realizan diferentes actividades depende probablemente de la oportunidad de practicarlas, y variara de acuerdo con la practica del niño en las actividades de alcanzar y explorar, así como de las posibilidades ofrecidas por el entorno.»
y continúa con una afirmación aún más sorprendente:
«Es conveniente tener en cuenta, mientras observamos el desarrollo gradual de los patrones motores, que la meta global del lactante es adquirir la habilidad motriz del adulto.» Fisioterapia en Pediatria
¿Dónde queda la programación genética de la locomoción que es universal en cualquier especie? ¿Qué nos hace tan diferentes a otras especies en ese aspecto? Aunque se conoce la influencia del aprendizaje por imitación, no es extrapolable a la adquisición de nuestras habilidades motrices que nos identifican como especie.
El lactante no tiene como meta adquirir la habilidad motriz del adulto, sino que la motricidad del adulto es el resultado de la programación genética que despliega el bebé con la maduración de su SNC en interacción con el ambiente. La meta del lactante es tomar contacto con su entorno físico y social, quiere vincularse y comunicarse, lo cual también es igualmente innato. El contexto postural y motor donde tiene lugar esa comunicación es automático, y por tanto, no consciente.
En este sentido, ayuda recordar dos citas que aportan una visión inspiradora en este sentido: La 1ª es del padre de la Psicología evolutiva, Piaget:
«El niño explica al hombre, más que al revés.»
La 2ª es del Psicólogo americano Stanley Hall, padre de la Psicología genética:
«El niño es mucho más antiguo que el hombre. El estado adulto es comparativamente una estructura nueva edificada sobre cimientos muy antiguos.»
Conclusión del requisito de estabilidad.
El requisito de estabilidad bajo una formulación tan simplista no ayuda a explicar los mecanismos subyacentes que la hacen posible. Con este modo tan ambiguo de definición queda abierta la interpretación a un amplio espectro de «estabilidades» que hacen posible la locomoción, y que pueden oscilar desde la más precaria del atáxico o hemiparetico, hasta la normal.
La estabilidad normal puede identificarse desde sus aspectos cualitativos esenciales, ya descritos en el patrón de los tres meses, los cuales son ignorados por la teoría de sistemas, dado que desconoce la existencia de los patrones de coordinación innatos, que tienen implícito el factor de la estabilidad. Por tanto, el uso de un instrumento de activación de la estabilidad innata a la postura (como es la terapia Vojta) queda no solo oculto para los fisioterapeutas que siguen las pautas de Control Motor, si no en consecuencia, también para sus pacientes.
3 Requisito de adaptación: Adaptar la marcha para alcanzar los objetivos del individuo y satisfacer las necesidades del ambiente.
Un sujeto con diparesia o hemiparesia podría caminar, no sin dificultades, en diferentes superficies como la arena de la playa o en terrenos irregulares alcanzando así sus objetivos. Luego, conseguir los objetivos no implica hacerlo por medio de la adaptación, si no por medio de la voluntad.
Por otro lado, el ambiente puede ser muy variable, ya que el urbano es más accesible que la jungla. ¿Significa esto que el mismo paciente hemiplejico puede cumplir este requisito en un ambiente urbano y no en la selva? Satisfacer las necesidades del ambiente carece de sentido, ya que la locomoción humana es idéntica y universal en cualquier latitud del planeta, y tiene la capacidad innata de adaptarse a cualquier ambiente.
Aunque es conocido que el ambiente y la cultura tiene la capacidad de modelar algunas funciones motoras, y por ende también la estructura anatómica, lo hace sobre la base de nuestros patrones motores genéticos. Nosotros, como fisioterapeutas, no tenemos la capacidad para influir sobre dichas adaptaciones procedentes del ambiente; en cambio, si podemos incidir sobre los patrones motores universales de la especie.
Un ejemplo son las adaptaciones anatómico-funcionales de los pies en la tribu TWA de Africa central que les permite rangos extraordinariamente amplios en la flexión dorsal de sus tobillos, muy por encima de la media. ¿Porqué esta adaptación? la respuesta esta en el tipo de árbol que es propio de su hábitat y del que obtienen gran parte de sus recursos. Son tan estrechos que solo pueden treparse colocando los pies frontalmente.
Ahora piensen que si un hombre de esta tribu sufriese un Ictus que paralizase todo su lado derecho. ¿qué sucedería con su adaptación específica para la trepa? el patrón cuadrúpedo de la trepa se vería comprometido en la misma medida que quedaría afectado el patrón cuadrúpedo en la vertical, como es la marcha bípeda.
En el contexto de una afectación global, la situación del pie sería la misma que la de cualquier otro paciente urbano, solo que al africano le privaría de una función más que el urbano no necesita (como es trepar). Luego, lo objetivos para ambos, urbano y selvático, sería la rehabilitación de las funciones posturales y locomotoras básicas. Lo que hagan después los pacientes con ellas dependerá de múltiples variables (situación premorbida, fenotipo, voluntad, cultura, preferencias, posibilidades etc.) que escapan a nuestra intervención.
Se trata en definitiva de una frase sin sentido, que en mi opinión solo aporta obviedades.
Consideraciones finales
No cabe duda que Control Motor es una gran obra que ha contribuido a un mayor conocimiento científico de la fisioterapia neurológica.
Como cualquier otra obra científica puede y debe someterse a la crítica argumentada. Los requisitos esenciales para la locomoción que ha difundido Control Motor han tenido una gran influencia en la fisioterapia neurológica, como así queda reflejado en la gran mayoría de artículos y libros que se apoyan en esta «sólida» referencia.
Sin embargo, una lectura crítica de estos tres requisitos para la locomoción de Control Motor ponen de manifiesto la ignorancia sobre la existencia de unos patrones motores ideales que están en la base de nuestra locomoción y que han sido descritos en distintos trabajos (10-15).
Como se lamentaba Vojta:
«…todavía se desconocen la reglas dadas «por la naturaleza» o establecidas por la evolución.»
Bibliografia
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- Vaclav Vojta, Edith Schweitzer. (2011) El descubrimiento de la motricidad ideal. Ed. Morata.
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- Bettina Paeth Rohlfs. (2007). Experiencias con el concepto Bobath. Ed. Médica Panamericana.
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Evolución Humana y Fisioterapia 