Fisioterapia pediátrica & fisioterapia adultos, una visión desde la evolución

                 “El niño es mucho más antiguo que el hombre…El estado adulto es comparativamente una estructura nueva edificada sobre cimientos muy antiguos”

Stanley Hall. 1846-1924. Psicólogo Americano

images (28)¿Qué pretendía decir Hall con esta afirmación? La confusión que puede generar esta frase viene motivada por su interpretación en sentido cronológico. Tendemos a pensar que el adulto al tener más años que el niño es, por tanto, más antiguo, aunque el término exacto sería más viejo, lo cual tendría sentido si el niño fuese una tabla rasa, sin herencia alguna recibida.

Pero Hall interpreta al niño desde la globalidad, incluyendo la filogenia, que es cuando más cerca estamos de nuestras raíces ancestrales (1). Visto así, el recién nacido no es el principio, sino el “final” (en el momento actual de nuestra evolución), de un proceso que arrastra tras de sí toda la carga, impresa en nuestros genes, de nuestra historia evolutiva; o lo que es lo mismo, toda nuestra antigüedad.

El estado adulto, como expresa Hall sería el proceso de envejecimiento del niño, pero la “titularidad” de la antigüedad sería para este último. El envejecimiento que supone hacerse adulto no haría más que desplegar todas las potencialidades implícitas en el niño en permanente interacción con su entorno. Incluso Piaget desde la neuropsicología lo resumía así:


“El niño explica al adulto más que al revés.”

Es decir, nos construimos y forjamos sobre los viejos cimientos que portamos de “serie”. Muestras de ello son los reflejos primitivos, como el de prensión palmar que garantiza el agarre al pelaje de la madre de forma automática, o la pre-programación genética de una gramática universal  que nos faculta, según el prestigioso lingüista Noam Chomsky (2) para entender y hablar cualquiera que sea el idioma o idiomas al que nos exponemos en la infancia; por no mencionar el establecimiento innato de la impronta afectiva de la cría con la madre demostrado por el premio Novel Konrad Lorenz .

reflejo prensión

Por tanto, a medida que el niño avanza en su camino vital (ontogenesis) se va alejando del tronco común que nos conecta con nuestro pasado, y va definiendo más y más las características especificas de su especie, es decir, nos hacemos más Sapiens. En este sentido, imagino al niño como la rama nueva que sale del grueso tronco del que procede.  ¿Qué sería más antiguo?  ¿el inicio de la rama vinculada al enorme y viejo tronco, donde la corteza que las une es indistinguible?, ¿o las sucesivas divisiones de la rama, cada vez más distantes del tronco con texturas y singularidades diferentes a las del tronco originario?

Esto no significa, como postulaba Haeckel, que durante nuestro desarrollo embrionario pasemos por estadios de adultos de especies precedentes en nuestra linea filética. Somos Sapiens desde el mismo momento de la concepción, solo que durante nuestro crecimiento vamos sufriendo un complejo proceso de diferenciación hacia las características específicas de nuestra especie, como ya describiese Ernst Von Baer a finales del siglo XIX.

Nuestra moderna ontogénesis

Hablar de ontogénesis es hablar de un proceso biológico dinámico y de transformación física a lo largo de la trayectoria vital de cualquier individuo. Sin embargo, el ritmo del cambio no es lineal. De hecho, durante el primer año de vida nuestro crecimiento neural mantiene, según los estudios de Portmann (tan vigentes hoy como en 1945) la misma tasa de crecimiento intrauterino (3):

                Nuestras tasas de crecimiento durante el primer año posnatal siguen las tendencias fetales de otros primates, pero nuestro nacimiento se acelera, y pasamos nuestro primer año como embriones extrauterinos. El crecimiento humano sigue la norma de los mamiferos, pero el nacimiento tiene lugar mucho antes de lo que dicha norma implicaría.

Extraído de: Ontogenía y filogenía. S.J. Gould

En este periodo el niño pasa de la máxima dependencia con un repertorio limitado de recursos motrices basados en su mayoría en reflejos, a la marcha libre. En ningún otro periodo de la vida “aprenderemos” tanto en tan poco tiempo. Esta situación hace al niño un sujeto más complejo de abordar en su rehabilitación por su inmadurez (motriz y mental) pluripotencialidad y “antigüedad” que al más estable, especializado y “moderno” adulto. Ambos tienen capacidad neuroplástica pero en intensidad y potencia obviamente desiguales.

Ontogénesis cambiante, terapias flexibles

En base a esto, una misma terapia tendrá que tener abordajes distintos para niños y adultos, y esto es, en síntesis, lo que nos encontramos en el panorama actual de la fisioterapia neurológica. En lesiones del SNC congénitas el periodo de intervención condicionará inevitablemente los resultados, a causa del uso y por tanto fijación de los patrones compensatorios por parte del niño. En tal caso, seremos testigos de una involución motora hacia patrones de la filogénesis. Vojta expresaba su rechazo ante esta situación (4):

                     Un procedimiento que considera normales los ya mencionados indicadores negativos en el desarrollo de la reflexología tónica, y espera medio año más, pertenece realmente a la Paleontología: se aguarda a que se ponga en marcha un antiquísimo mecanismo de coordinación como sustitución del normal.                                          Alteraciones motoras cerebrales…pag 13

A menudo se considera que una terapia especializada en el niño poco puede hacer por el adulto pues en éste el tiempo de niño es pasado. Sin embargo, es biologicamente imposible que los programas motores esenciales estén presentes en el adulto antes que en el niño. Para el adulto es válido que las alteraciones de la marcha tengan una lógica orientación rehabilitadora: caminar, caminar y caminar, sea con o sin la asistencia de terapeutas, ayudas técnicas o mediante otros dispositivos mecánicos o robóticos (5).

¿Porqué trabajar aisladamente los elementos cinesiológicos de la marcha cuando su entrenamiento per sé los contiene todos? 

La pregunta es de una lógica aplastante. La función se trabaja realizando la función (como puede ser la prensión manual) y bajo esta premisa, avalada por la neurociencia, existen muchas herramientas terapéuticas como la planteada por las fisioterapeutas australianas Carr y Shepherd con su método Entrenamiento orientado a Tareas (6). Según este tipo de enfoque, ¿qué sentido tiene volver al pasado donde surgieron los elementos posturales y sensitivo-motrices para llegar a esa función? El pasado es pasado… ¿o no?

Pues bienbobath, en algunas circunstancias el camino más corto entre dos puntos no es siempre la línea recta, o en otras palabras, en ciencia lo intuitivo o lógico no siempre es lo más acertado. Algunas terapias utilizan, también en adultos, técnicas de facilitación del movimiento normal (Bobath) empleando para ello patrones de la ontogénesis postural, como pueden ser los volteos, bien como patrón global o como patrones segmentales de éste, como la disociación de cinturas. Los ejercicios basados en el conocimiento de la neurofiosiologia también forman parte de esta metodologia.

Recursos orientados para activar patrones parciales vinculados de una u otra forma con la locomoción bípeda y las funciones manipulativas. En el caso del patrón del volteo, se da la paradoja que la mayoría de los pacientes hemiparéticos pueden caminar, pero tienen grandes dificultades para voltearse (más hacia el lado sano) siendo este un patrón en teoría más “simple” que la compleja marcha.

Si el concepto Bobath (o terapia del neurodesarrollo) puede parecer contra-intuitivo en algunas de sus intervenciones, el Principio Vojta lo es en toda su dimensión, puesto que la activación de los patrones de la ontogénesis que implican a la marcha se ejecutan en posiciones en decúbito y sin la participación voluntaria por parte del paciente, es decir, de forma refleja. Además, los patrones que interesan a la marcha en la terapia Vojta se encuentran incrustados y dispersos en tres patrones globales (Reptación refleja, Volteo reflejo y Primera posición). Un planteamiento tan contra-intuitivo e ilógico como era la redondez de la tierra en el siglo XV.

El paradigma de Hall en la neurorehabilitación.

Bajo el prisma de Hall, lo verdaderamente contra-intuitivo en pacientes adultos con alteraciones de la locomoción bípeda sería comenzar la casa por el tejado, es decir, entrenando la marcha directamente cuando los patrones que la componen, y que representan sus cimientos, tanto desde el punto de vista filogenético como ontogenético están comprometidos y, a pesar de ello, son ignorados en el proceso de la rehabilitación.

Pero, ¿Son recuperables, en la edad adulta, los patrones de la ontogénesis postural que dan lugar a la marcha? y en tal caso, su activación en pacientes neurológicos ¿mejora la calidad y eficiencia de la marcha por encima del entrenamiento solo de la marcha?  

Interrogantes de este calado necesitan pruebas, máxime cuando la opción intuitiva, sustentada por la neurocientífica teoría de sistemas (7), muestra una sólida evidencia a su favor, que puede simplificarse en la siguiente frase: caminar mejora caminar.

En el lado contra-intuitivo, (como es la terapia Vojta), los escasos estudios clínicos realizados muestran resultados prometedores en relación a la terapia funcional (8-11). Sin embargo, estos estudios, o bien carecen de la potencia estadística necesaria o bien presentan en algunos casos carencias de diseño, por lo que es necesario continuar progresando por el camino de la evidencia científica. Caminar como medio para mejorar la marcha en pacientes neurológicos es una condición irrenunciable en cualquier proceso de rehabilitación, pero si además disponemos de un acceso a los patrones originales que dieron lugar a la marcha ¿porqué no impulsar este proceso recurriendo a ellos?

Consideraciones finales

El empleo de los patrones de la ontogénesis postural que aparecen en el primer año de nuestra vida nunca se derogan, por lo que pueden ser ofrecidos en la edad adulta a la neuroplasticidad natural.

Estos patrones, insertos en la Locomoción Refleja, y que tan activos y accesibles están en los neonatos, representan en la cita de Hall, los antiguos cimientos  sobre los cuales se construye el moderno edificio de la motricidad adulta.

 Bibliografia

1.Stanley Hall.  Aspects of Child Life and Education. 1921

2. Noam Chomsky. El conocimiento del lenguaje, su naturaleza, origen y uso. Madrid, Alianza, 1989.

3 Aldolf Pormann. Die Ontogenese des Menschen als pron¡blem der Evolutionsforschung. Verh Schweiz Naturf. Ges., 125:44-53

4. Vaclav Vojta. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Paideia 1989

5. Quinzaños Fresneso J, Sahagun Olmos RC, León Hernandez SR, Perez Zavala R, Quiñones Uriostegui I, Solano Salazar CJ, et al. Efectos a corto plazo del entrenamiento de la marcha en una órtesis robótica (Lokomat®) con retroalimentación auditiva en pacientes con lesión medular incompleta crónica. Rehabilitación 2015;49(1): 30-37

6. Gustavsen M, Jansen R, Kjendahl A, Lorentzen A. Motor Relearning Program approach improves short-term motor outcomes and reduces hospital stay after stroke. Aust J Physiother. 2002;48(1):59.6.

7. Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott. (1995). Control Motor. Williams & Wilkins.

8. Husárová, R. The vojta approach in adult patients. Rehabilitacia. 2005;42(3).

9. Laufens, G, Jügelt, E, Poltz, W, Reimann G G. Ablauf und Erfolg einer Vojta Physiotherapie an ausgewählten MS-Patienten. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. 1991;6:230-1

10. Perales L, Pérez AM, Atim MA, Varela E. Efecto de la terapia Vojta en la rehabilitación de la marcha en dos pacientes adultos con dano˜ cerebral adquirido en fase tardía. Fisioterapia. 2009;31:151—62.

11. Loaiciga Espeleta C. La terapia Vojta como herramienta de tratamiento de las alteraciones neuromotoras en la la marcha de niños y adultos. Tesis Doctoral. Salamanca, 2014

Acerca de Evolución humana y Terapia Vojta

Este Blog nace de la fusión de dos materias aparentemente independientes: La evolución de nuestra especie y la terapia Vojta en calidad de contenedor de los "fósiles" de la función motriz, como son los patrones de Locomoción Refleja descubiertos por Vojta. Contemplar estos patrones bajo el prisma de la evolución, y viceversa, constituye el propósito de este Blog.
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Una respuesta a Fisioterapia pediátrica & fisioterapia adultos, una visión desde la evolución

  1. Greissy dijo:

    Muy interesante, gracias.

    Me gusta

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